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1、事故经过英国傅立克斯镇(Flixborough)Nypro公司环己烷车间包含了一串联式的6座氧化反应槽，以环己烷为原料制成己内酰胺。其制造过程中，首先将环己烷在6个串联的氧化反应槽中，以辛酸盐(caprylicacid)为触媒，经空气氧化成环己酮和环己醇，再转变成己内酰胺。1974年3月27日傍晚，反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳发现150cm长的裂纹，造成环己烷外泄，其原因为硝酸类物质产生的应力腐蚀。值班人员向主管报告经同意后，开始降低反应系统的压力和温度，准备停车检验泄漏点。经检验为氧化反应槽的内衬、外壳皆产生相当程度的破裂，不适合再参与反应过程，因此决定拆下5号氧化反应槽，以便检修。翌日早上，经厂务会讨论后，厂长与相关技术人员认为停车检修需要3—6个月，而当时英国国内对于己内酰胺的需求甚急，不适合停工降低工厂产能，为了让该车间继续运行，决定将第5号氧化反应槽搬离，并在4号和6号氧化反应槽间连接一管线暂时以5座氧化反应槽维持生产。在拆下5号氧化反应槽后，即进行修复工作。在装4号和6号氧化反应槽间连接管线时，施工人员仅在现场地面上以粉笔画一简单的修复工程图样，并没有预先规划并绘制正规的设计工程图及必要的工程应力详细核算。现场以鹰架支撑管子。两氧化反应槽间因有高度差(约相差35.5cm)，故以三曲旁通管作为两氧化反应槽间的连接管，而原来氧化反应槽出口处的伸缩接头管径为72cm，但当时厂内只有管径为51cm的管线可用。施工人员经大概的计算后，认为51cM管线尚可提供反应时所需的流量，并以直管计算压力后得知其反应亦可承受操作时的压力，决定以此管取代之。三曲旁通管仅以分成四点的鹰架支撑着，结构上并不坚固。于3月30日2时完成全部修复作业。修复后经试漏检测即恢复生产。但到5月29日又发现泄漏。其位置为下部液面计处。于是将整个反应系统的压力降低至0.15MPa，并降低温度使之冷却，停工2天执行部分修复工作。于6月1日4时再度开工。不久环己烷的循环部分又发生泄漏，因此停止加热，再度进行修补，至早上5时才开工。在6月1日7时换班时，值班主管对压力情况未对下一班值班人员交代清楚，因此值班人员并未注意压力变化情况。到6月1日下午，开始有可燃性气体外泄，但并无人员警觉或注意到。将近16时，空气中弥漫着大量的可燃性气体，并向外扩散。2分钟后，可能在氢气2车间遇点火源着火，随即发生了爆炸。环己烷蒸气云的爆炸造成2个替代的伸缩接头受不当的外力引起破裂挫曲，而连接4号和6号氧化反应槽的三曲管因爆炸而扭曲成“”形掉落在地面。由此可以推断出2个替代的伸缩接头受不了当时的外力引起破裂弯曲，造成容器内环己烷大量外泄。2、原因分析由于工厂管理的不良、人员操作的失误及设备安置的错误，都直接或间接地导致了这次灾难的发生。该起事故原因归纳如下：(1)维修过程无详细的规划查出5号氧化反应槽破裂需维修后，连接4号和6号氧化反应槽的管线的设计，并不是经由有经验的工程师负责，整个设计图是用粉笔简略地画在现场的地上。氧化反应槽出口部分的法兰原应配装72cm管线，却以51cm管线代替，且对于此旁通管既未作强度计算，也未实施耐压检验。由事故发生后旁通管弯曲成“”状掉落，究其原因是旁通管的安装不够完好。依英国国家标准规定，为了使伸缩管能在管轴方向伸缩，应安装饰缩接头;为防止因内部流体压力所产生的轴向移动，应在伸缩管附近对伸缩接头加以固定。但是该厂并没有按照标准正确地作业。(2)工厂的人事管理及生产工艺修改管理不良根据调查，事故发生前公司内有一位总工程师离职，职务空缺后并没有人员填补这一职位。在移除5号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性连接工程时，这一职位空缺情况已经影响工艺修改。在执行改善工程前，应先进行必要的风险评估，以确保基本过程整体设计没有被改变或破坏。缺乏有经验的资深专业技术人员的指导，这是事故发生的祸因之一。如果该厂没有工艺修改管理制度的话，修改前专家评估小组必会先查看有关法规、标准、操作规程等相关资料，然后才会订立安全的具体方案，不至于因总工程师的离职而有考虑不周之憾，以免重大事故的发生。工艺修改管理制度的欠缺是此起事故的关键因素。(3)值班人员交代不清爆炸前，6月1日上午曾有—次换班，但上班值班主管并没对下一值班人员交代凌晨泄漏修补情况，以至于值班人员不了解情况，而造成疏于查巡修补后的设备。(4)测漏时压力设定不足在修复后使用0.39MPa的氮气进行试漏时发现有泄漏，进行部分焊接修补，再以0.88MPa的氮气压力试漏确定无泄漏，于4月1日再度运转。但是，依据英国标准规定，泄漏试验应以设计压力的1.3倍以上的压力进行水压试验。如果该厂当时使用1.18MPa以上的压力试验，必然会立即发现缺陷处，这场事故或许能防患于末然。再者，如果现场不能做水压试验时，亦可用气压试验代替，但是对于可能发生的危险应有妥善的防范措施。(5)不锈钢管产生锌脆化现象化工厂锌的来源一般为镀锌钢料(如栏杆、阶梯、通道等)，或是广泛用于保温材料的镀锌铁丝。当不锈钢管受到应力(0.57MPa)和高温时，不用直接接触，只要附近有含锌物质就会导致锌的脆化现象，使不锈钢突然失效。因此，当不锈钢材料受到相当高温时，不锈钢表面应仔细检查或酸洗。该起事故发生后，在事故现场收集到不锈钢管发现有锌脆化表面龟裂现象，经研究，判断为与分离器连接的21cm不锈钢管线因锌产生脆化而发生龟裂。(6)硝酸盐腐蚀反应槽对碳钢最具侵蚀性的物质为硝酸盐与碱性化合物。当碳钢与上述可溶性盐类接触时，其硝酸根离子应当保持在100ppm以下，否则当金属表面温度超过50℃，可溶性盐类会被结晶析出而导致应力腐蚀。经专家鉴定，5号氧化反应槽外壳的裂纹是由硝酸盐产生的应力腐蚀所致。当发现5号氧化反应槽有裂纹时，未对其它氧化反应槽进行检查，同时也未探究其裂纹原因并采取措施。(7)厂区建筑物、设备的配置不良死亡28人中有18人死于控制室内，因为该厂控制室、实验室、办公室等皆位于爆炸中心点的附近，且控制室是小木屋构造，而并非耐爆结构，造成爆炸区附近被完全摧毁，人员死伤严重。(8)该厂储存过多的危险性可燃物质该厂事故当时储存着1500m3环己烷、300m3石脑油、50m3甲苯、120m3苯、2046m3汽油。该厂经过许可的危险物质储存量仅有32m3石脑油、6.8m3汽油，但该厂却储存着大量未获批准储存的危险物质，这些物质也是爆炸后造成连续10天大火的主要原因。(9)氮气的供应不足该厂某些生产过程安全的保障有赖于供给足够的氮气。但事故后调查资料显示，环己烷氧化系统再次开车操作常受氮气供应不足而停顿，其原因是该厂本身氮气的产能不足，又无足够的氮气储存设备，需要厂外的供应补充。因此，工厂本身具有足够的氮气生产设备，或有足够的安全可靠的氮气储存设备，才可能维持厂区的安全。(10)缺乏紧急应变能力事故发生时，厂内员工未马上执行紧急应变处理程序，他们只能做一些简单的修复工作，各相关人员缺乏紧急应变能力的训练。3预防措施由英国博立克斯镇爆炸事件，可明确地看出此灾难的发生原因不外乎人为的操作失误、厂区的配置不良、工艺设备故障及人事管理及工艺修改管理的缺失。如何由此事件学习对作业现场实施检查，掌握作业现场潜在危害并加以改善，进而维护工厂的安全，以降低灾难发生的概率，确保人民及生态环境的安全。由此事件提出下面几点建议：(1)落实危险物及有害物的周知制度存在于工厂中的危险物及有害物有多种，如爆炸性、可燃性、腐蚀性、毒性、放射性等物质。为了确保这些危害物质能够被工人正确地使用而不至于产生危害，必须建立工厂危险物及有害物周知制度，一方面有效地管理工厂中的各种危害物质，另一方面使工人能够清楚地认识工厂中的各种危害物质的特性及正确的使用方法，以避免工人因不正确的使用这些危害物质而发生意外。危险物及有害物的周知制度内容包括：1)危害物质周知计划书;2)危害物质清单;3)危害物质的标示;4)化学品安全技术说明书(MSDS);5)工人的安全卫生与训练。(2)使用防爆型的电器设备在整个化工生产过程中会使用到大量的电器设备，这些电器设备如果没有经过特殊的设计，很容易产生火花，成为点火源，再加上化工厂内爆炸性及可燃性的物质相当的多，因此引起火灾爆炸的危险性相当的高，所以应尽可能在此类作业环境中采用特定等级防爆型的电器设备，降低爆炸发生概率。一般防爆型的电器设备可分为五大类：1)耐压型的防爆设备;2)内压型的防爆设备;3)安全防爆设备;4)绝缘油防爆设备;5)本质安全化防爆设备。(3)建立健全安全管理制度在此追求可持续发展的时代，只重视生产而忽视安全环保管理的经营理念是落伍的。由此事故可以看出Nypro公司经营理念的不正确性，赶时生产固然重要，但是亦不能忽略工业安全而降低工程标准，省去必要的安全步骤往往欲速则不达。如果企业在经营时，能够不累积小问题，不忽略小隐患的存在，往往能降低其生产过程中重大意外事故的风险。(4)安装防漏和测漏装置在化学物质的工艺设备上，应装有防漏与测漏装置，以防泄漏的发生或在泄漏发生后发出警报，告知工作人员事先预防爆炸的发生。(5)设置自动火灾监测警报装置自动火灾监测警报装置可及早发现火灾的发生，以及火灾初期的灭火，但需定期维修警报装置。(6)实施量化风险评估生产过程安全风险评估的目的在于分析工艺过程中潜在危险发生原因及应有的保护措施，并评估潜在危险发生后的后果严重性，及危害发生频率，并评估其风险值是否可接受或需有改善措施以降低风险，保障工厂及社区的安全。生产过程量化风险评估时需要考虑的事项及单元：化工生产过程风险评估定义、系统描述(生产工艺说明)、危害辩识、事故案例、选择分析程度、建立化工生产过程量化风险分析模式、潜在危害后果估计、潜在危害频率估计、风险评估及应用。(7)建立周密的紧急应变体系对于工厂而言，建立一套完整的紧急应变体系是不可或缺的，其应变程序主要包括：紧急状况的通报、疏散计划、救灾、应变工作、灾后复原、灾后检讨。通过有系统的规划，使得紧急应变程序在各类化学灾害中发挥其功能，其主要目的在于工厂发生化学灾害时，利用邻近的资源，在最短的时间内，有效地遏制灾害范围的扩大，以降低灾害对人类及环境的冲击，最终的目的就是保持一个安全无害的环境。