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1本船概况船名国籍船籍港船舶所有人/经营人地址电话船舶代理人/租船人地址电话出发港目的港载货种类/数量总长型宽型深船质总吨净吨载重吨/箱位船龄船舶种类满载吃水前：后：发生事故时吃水前：后：抵港吃水前：后：最小冲程最小旋回半径最大航速主机类型功率货舱数雷达型号最大射距最小射距方位误差距离误差GPS型号电罗经型号/误差/磁罗经型号/误差/值班船员姓名适任证书号码类别等级职务值班驾驶员值班轮机员2船舶航行及避让情况（碰撞事故）对方船船名船籍港国籍船舶种类船质船舶所有人出发港目的港初见情况时间距离他船方位他船航向他船航速本船航速本船船位本船航向船长位置观测方法两船联系方法本船号灯号型他船号灯号型雷达观测观测人发现对方时间距离标尺距离发现对方方位两船会遇状态避让行动本船他船开始避让时间/距离//初始避让行动何时施放何种声号3后续避让行动本船他船时间行动时间行动何时改何向改何速其它避让措施及时间有无高频电话有无车钟自动记录有无航向自动记录有无VDR碰撞时间碰撞地点两船碰撞部位本船他船碰撞时本船的真航向两船碰撞夹角碰撞后采取的行动本船他船救助措施及行动4发生事故的详细经过5事故示意图风向风力浪向/浪高/流向流速潮汐能见度天气情况气温要求:标明船名、时间、船位、航迹或队形6损失情况本船损失情况人员死亡：失踪：受伤：船舶货物其它损失本船损坏部位示意图：他船损坏情况7“水上交通事故报告书”的填写说明：1．本报告书中“本船概况”部分按照当事船舶所持有的《船舶国籍证书》里的有关数据填写，国籍证书中没涉及的项目按照船舶的其他资料填写；2．当船舶发生的事故种类为碰撞事故时，才填写本报告书“船舶航行及避让情况（碰撞事故）”部分；3．“事故示意图”部分中的有关天气情况填写事发当时船舶实际测量数据；4．本报告书中的所有项目都必须填写，但由于当事船舶资料中没有涉及或情况不详而不能填写的，在该项目中划一斜道“/”；5．发生事故而当事船舶的船员无法填写时，本报告书由船舶所有人或经营人填写。8水上交通事故调查询问笔录案由：时间：地点：被询问人:国籍：性别：年龄：工作单位/船名/职务:地址:电话：邮编:询问人:记录人:问=Q答=A笔录与本人口述无误。询问人签字：被询问人签字：9水上交通事故调查询问笔录笔录与本人口述无误。询问人签字：被询问人签字：10水上交通事故现场勘查记录案由事故发生时间事故发生地点被勘查船舶/设施名称所有人勘查地点勘查时间年月日时至年月日时船舶、设施、码头等受损部位简图及说明其它损坏情况勘查人签名姓名工作单位被勘查方负责人签名11水上重大交通事故结案表船名所有人/经营人国籍/船籍港/出发港目的港事故时间年月日时分事故地点总吨载货(客)吨(人)船员人数事故种类船舶损失情况死亡失踪受伤经济损失(万元)处理结果原因及责任处理情况事故教训及建议结案意见填表单位填表人填表时间