水泵房误操作事故分析报告

水泵房误操作事故分析报告事故过程：6月11日中班，渣处理水泵房当班操作人员丁林，龚武斌（原甲班操作人员周韬杰在重新进行安全培训）。2#高炉在22点25分高炉值班室通知水泵房操作人员丁林停止水泵冲渣，丁林听错值班室的指令，在22点27分停止了为1#高炉冲渣的5#及6#冲渣水泵（1#高炉快要出完渣）。水泵停止之后一分钟，丁林发现水泵停错，立即通知1#高炉值班室紧急堵口放红渣，放红渣之后，没有造成人员伤害及设备损坏。事故原因：1，水泵房操作人员对工作毫无责任心，操作水泵时注意力不集中，下班时间没有休息好;从而导致停泵时，没有通过视频确认，没有落实值班室通知人员姓名和几号高炉停水。2，操作人员操作水泵时必须严格按照作业指导书上的作业标准操作，严格按照高炉值班室的通知指令送水冲渣，并作好时间、值班室通知人员姓名、执行人等记录；预防措施：1，水泵房是个重点岗位，与高炉生产相关联，操作人员务必加强责任心，集中注意力，启停水泵一定要确认清楚才执行指令，不清楚时，要与值班室人员反复联系确认后才能进行操作（包括值班室通知人员姓名，水泵运行时间，冲渣口视频画面等）2，建议生产技术室和设备室增加一项关键程序，即在高炉值班时未通知停泵的情况下，水泵房操作人员无法停止水泵；必须在高炉值班室通知停泵，在通知人员解锁之后，水泵房操作人员才能停止水泵冲渣。事故处理：本事故与上次5月17日周韬杰造成的事故不同，上次事故发生之后，操作画面已增加信息反馈系统，也已经组织班员学习，本次事故纯属操作失误。本事故按厂部事故管理办法处理：事故发生的主要责任人丁林500元，希望水泵房操作人员认真学习，吸取教训，杜绝同样或者类似的事情发生。运行作业区2011-6-13