搜索
ShiHeZiUniversityMedicalCollege外妇护理学教研室——《外科护理学》课程组《外科护理学》多媒体课件SurgicalNursing学习目标★1、掌握外科护理学定义。2、了解外科护理学的范畴和进展3、熟悉外科护理学学习方法。4、熟悉外科护士应具备的职业素质。Surgery（英语）─Chirurgia（拉丁语）Cheirergon（希腊）手工外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。第一章绪论什么是外科学：外科护理学：是应用医学、外科学和护理学的基础理论和技术,对因创伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等原因而接受外科治疗的病人提供整体护理，以达到去除病灶、预防残疾、促进康复的目的。SurgicalNursing外科学与内科学区别•外科学是以手术或手法治疗为主的疾病为对象。•内科学则是以药物治疗为主的疾病为对象。(一)损伤(二)感染(三)肿瘤(四)畸形(五)其他性质疾病(六)器官移植(七)介入治疗外科学研究的范畴药物--内科手术--外科外科护理学的范畴依据外科学的发展现状和范畴而定(一)损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏；例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。(二)感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏、发生坏死和脓肿例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿等，此类局限性的感染病人多适宜手术治疗，包括切开引流或切除。绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。(三)肿瘤(四)畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。（五）其他性质的疾病器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等；内分泌功能失常如甲状腺功能亢进症等，也常需术治疗予以纠正。常见的有：(六)器官移植肝脏移植：目前我国肝移植发展迅速，已经可以开展减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体肝移植、再次肝移植及肝肾联合移植等术式。２００３年报道国内肝脏移植总数已超过２０００例，最长生存时间超过８年，围手术期死亡率低于３％和受体１年生存率超过８０％母亲将自己的肝脏捐给儿子续命大连医科大学附属二院器官移植中心病房胰腺移植目前胰腺移植后患者１年和３年生存率分别为９５％和９０％；移植胰腺１年和３年存活率分别为８３％和７７％。目前国内共有１８个单位开展了胰腺移植，国内已有１例患者生存时间超过９年。小肠移植和腹部多器官联合移植小肠移植适用于不可逆肠衰竭患者，肝－小肠移植目前已成为肠衰竭伴肝脏损害患者行小肠移植的标准术式。国内２００３年成功开展了１例肝－小肠联合移植。多器官联合移植的实验及临床研究也有了较大的进展。腹部多器官联合移植可以分为全腹器官移植术和器官簇移植术。Ｏｌａｕｓｓｏｎ等报道，对巨细胞病毒感染的严重分泌性腹泻患者行胃、十二指肠、小肠、肝及胰腺的联合移植，术后各器官功能基本上可以满足生理要求。中山大学附属一院成功为一位胰腺癌合并多发性肝转移的女患者实施了腹部多器官移植手术：一次切除病人的肝、胆、脾、胰、胃、十二指肠、大小网膜及部分小肠，换上健康的肝、胰及十二指肠。(七)介入治疗介入治疗是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，也就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。介入疗法的多数项目都是在血管内进行的，它不用开刀，只需一个不到米粒大的小口子，把细管子插入血管内即可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如冠心病、心律失常、肿瘤、血管瘤、各种出血、脑血管畸形等。介入疗法具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。外科学的发展简史公元前１４世纪商代的甲骨文中就有“疥”“疮”等字的记载。周代（公元前1066～公元前249年），外科已独立成为一门，外科医师称为“疡医”。秦汉时代的医学名著《内经》已有“疽篇”的外科专章。汉末，杰出的医学家华佗（141～203年）擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝，龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》（483年）是中国最早的外科学专著，其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情况。中医外科学是具有悠久的历史和丰富的实践经验指气血为毒邪所阻滞,而发于肌肉筋骨间的疮肿。yang隋代，巢元方著《诸病源候论》（610年）中，叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术采用丝线结扎血管；并指出单纯性甲腺肿的发生与地区的水质有关。唐代，孙思邈著《千金要方》（652年）中，应用手法整复下颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。宋代，王怀隐蓍《太平圣惠方》（992年）记载用砒剂治疗痔核。金元时代，危亦林著《世医得效方》（1337年）已有正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代是我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医师如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和孙志宏等，遗留下不少著作。陈实功著的《外科正宗》中，记述刎颈切断气管应急用丝缝合刀口；对于急性乳房炎（乳痈）和乳癌（乳岩）也有较确切的描述。孙志宏著的《简明医彀》中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。清初设有专治骨折和脱臼者；《医宗金鉴》内的正骨心法专篇，总结了传统的正骨疗法。清末高文晋著《外科图说》（1856年），是一本以图释为主的中医外科学。现代外科学奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国Morton首先采用了乙醚作为全身麻醉剂，并协助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手术。自此，乙醚麻醉就被普遍地应用于外科。1892年德国Schleich首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。伤口化脓是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10％降至1％，这是抗菌技术的开端。1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自40％降至15％，从而奠定了抗菌术的基本原则。1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改进，输血和补液的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国Wells介绍止血钳1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901年美国Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行12１９０２年，出现用套接血管法施行自体、同种和异种的肾移植。１９０２－１９１２年，有学者首次用血管缝合法施行整个器官移植的动物实验，创立了真正的现代血管吻合法。１９３６年，俄国科学家首次为尿毒症患者移植肾。但是由于对免疫排斥反应一无所知而未使用任何免疫抑制措施，因此存活期短。１９５４年，移植医学史上首次获得长期有功能存活的病例——同卵双生兄弟间的肾移植成功。１９５９年，美国和法国科学家各自第一次在异卵双生同胞间施行了肾移植，两例受者均接受全身照射作为免疫抑制，肾移植获得了长期有功能存活。１９６２年，美国科学家施行同种肾移植，改用免疫抑制药物，首次获得长期存活。这几例手术的成功，标志着现代器官移植时期的开始，人类长期向往的器官移植疗法终于得以实现。移植外科的发展外科病人护理的发展趋势1、重视病人的观点和心理感受2、加强对老人、慢性病及癌症病人的护理3、加强对濒死病人的关心与照护4、训练临床专科护理师外科护理的特点•病人发病急•病情变化快•抢救多•病人多存在躯体移动障碍外科护士的工作范畴•协助病人接受各种诊断性检查•提供外科疾病的预防、治疗、护理和营养的咨询、指导和健康教育•协助各项手术和非手术治疗•评估及满足病人的基本需要•协助预防并发症•协助康复锻炼•研究促进护理理论和实践的发展第二章水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理学习目标1、了解体液的含量、分布和水、电解质、酸碱平衡及调节。★2、掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、病理、临床表现和治疗原则。3、熟悉高渗性和低渗性脱水、代谢性碱中毒的病因、临床表现和治疗原则。4、了解高钾血症、呼吸性酸碱中毒的病因、临床表现和治疗原则。患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。病例分析体格检查：体温36.8C，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压13.3／10.6kPa(100／80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5.5X10／L，血红蛋白(Hb)160g／L，红细胞比容0.52。血清钠142mmol／l，血清钾4.1mmol／I，血清氯99mmol／L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。参考值：成年男性：Hb120-160g/L、RBC（4.0-5.5）×1012/L；红细胞比容0.4-0.54成年女性：Hb110-150g/L、RBC（3.5-5.0）×1012/L；红细胞比容0.37-0.47；血清CL：95-105mmol/L分析思考：(1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?(3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体?(4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免?第一节体液平衡(一)体液量1．成年男性占体重的60％(因肌肉量多)。2．成年女性占体重的50％~55%(因脂肪量多)。3．小儿略多(因脂肪量少)，新生儿可达体重的80％，14岁以上与成人相似。同等体重的胖人较瘦入水少20％-30％。水构成人体体重的50％—70％1．细胞内液：在细胞内，尤以骨骼肌中最多，占体液总量的2／3。(1)男性：占体重的40％。(2)女性：占体重的35％。(二)体液分布2．细胞外液占体液总量的1／3，占体重的20％。它被毛细血管分为两部分：(1)组织间液：约占体重的15％(2)血浆：约占体重的5％第三间液：无功能细胞外液（10%）功能性细胞外液（90%）结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等约占体重的1％～2％组织