水电解质酸碱平衡.

体液代谢及酸碱平衡失调沧州市人民医院重症医学科水，永远是谈论生命时离不开的话题……概念水：是机体含量最多而又重要的组成部分，具有重要生理功能。体液：水与溶解在其中的物质共同称为体液。是保证细胞代谢活动正常进行和维持器官功能的必要条件。水的生理作用1、促进物质代谢2、调节体温3、润滑液4、结合水体液的分布•功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。•腔细胞液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，也称为无功能细胞液。占体重的1-2%。体液细胞外液(Na+)(20%)细胞内液(K+)(40%)功能性细胞外液腔细胞液(1-2%)组织液15%)血浆(5%)血浆组织间液细胞内液影响因素2019/12/248水在不同年龄人中所占比例不同影响因素2019/12/2410男性比女性体液总量约高5%男性占60%女性占55%2019/12/2411进出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量12正常体液平衡四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常的体液代谢Title水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡体液平衡及渗透压•体液平衡:机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。•渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比。•晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。•胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。水、电解质平衡调节感受血浆渗透压的升高渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素肾脏的调节作用调节机制口渴中枢抗利尿激素ADH醛固酮水、电解质平衡的调节•①渴感的作用②抗利尿激素的作用(维持渗透压）③醛固酮的作用(排钾保钠，维持血容量)心房肽心房钠尿肽，又称心房利钠肽，是由心房肌细胞合成并释放的肽类激素，人血液循环中的ANP由28个氨基酸残基组成，其受体是细胞膜上的一种鸟甘酸环化酶。有强大的利尿利钠作用体液代谢失调一、水、钠代谢异常2019/12/24202019/12/2421•敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。2019/12/2422•问：敌人封锁食盐的目的是什么？•答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大……水、钠代谢异常•在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时共存。•血清钠浓度正常值135-145mmol/L，•不同原因引起的水和钠代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，不同的比例缺失可引起不同的病理生理变化及临床表现，体液容量减少2%水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。水钠代谢异常水钠代谢异常水中毒等渗性失水高渗性失水低渗性失水失水高渗性失水特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，浆渗透压＞310mOsm/L，造成细胞内脱水。低渗性失水：特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L，致细胞外脱水等渗性失水:特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也正常，（135-145mmol/L）主要是细胞外脱水三种失水高渗性失水TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.细胞内脱水低渗性失水TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.细胞外脱水TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.等渗性失水血液浓缩（一）等渗性失水（急性缺水/混合性缺水）•等渗性缺水:特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也正常，主要是细胞内外均失水等渗性脱水等渗性失水病因:等渗性失水（急性缺水/混合性缺水）在外科患者最易发生①胃肠道消化液的急性丢失：如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内：如腹腔内感染、肠梗阻、大面积的烧伤早期患者；③大量胸水和腹水形成等。等渗性失水临床表现:•缺水＋缺钠。1、缺水:口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干燥，尿少，口渴。2、缺钠:恶心，厌食，乏力，可无明显口渴。3、血容量下降：血压下降，低钠休克。轻:2-4%，口渴，尿量减少中:4-6%，少尿或无尿，低血压重:＞6%，明显休克。中度以上的脱水常伴发代谢性酸中毒。等渗性失水的诊断诊断：1、病史：2、临床表现：3、实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩；动脉血气分析可判断有无酸（碱）中毒存在。治则：(1)解除病因，防治原发病(2)按缺水程度对症补液，轻者口服等渗盐水；重者以静滴等渗盐水或平衡盐溶液。（二）低渗性失水（慢性缺水或继发性缺水）低渗性失水特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L，致细胞外脱水。低渗性脱水低渗性失水病因：①等渗性缺水治疗时补充水分过多②大创面慢性渗液③应用排钠利尿剂,肾醛固酮分泌增加。④胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液排除低渗性失水临床表现:细胞外液大量减少+低钠的症状和体征一般无口渴感，常见的症状有恶心、呕吐、头晕、视物模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量下降，可出现神志淡漠肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。轻度:血Na130~135mmol/L，缺NaCI0.5g/kg。疲乏，头晕，手足麻木，尿中钠减少中度:血Na120~130mmol/L，缺NaCI0.5-0.75g/kg。恶心、呕吐，尿少，直立晕倒，尿量少。重度:血Na120mmol/L。缺NaCI0.75-1.25g/kg。患者神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱或消失，出现木僵，少尿，低钠休克，抽搐昏迷。低渗性失水的诊断病史临床表现实验室检查：1、血钠130mmol/l2、尿钠少，尿比重降低治则1）防治原发病2）对症补液:补等渗盐水或高渗盐水。补钠量(mmol)=(正常血钠－测得血钠)×kg×0.6(女0.5)•严重时抢救休克（三）高渗性失水（原发性缺水）高渗性脱水特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，浆渗透压＞310mOsm/L，造成细胞内脱水。高渗性脱水病因：进水不足，失水过多高渗性失水的临床表现缺水程度不同，症状不同。分为3度：轻度失水(体重的2-4%)：口发渴尿量少饮水多中度失水(体重的4-6%)：口渴重心率快皮肤弹性减退眼窝凹陷重度失水(体重的7%以上)：神志改变躁谵幻可昏迷休克高渗性失水的诊断病史：临床表现：实验室检查：1、尿钠升高2、尿比重升高3、血清钠升高＞145mmol/L治疗:治本:根除病因治标:补液5%GS/0.45%NS1.根据临床表现，按体重的百分比。每丧失体重的1%补液400-500ml计算。2.根据血钠浓度:补水量(ml)=(测得血钠－正常血钠)×kg×4(男4，女3，婴儿5)，当天补一半高渗性脱水也有缺钠，只不过缺水更多。故要适当补钠，防止低钠血症的发生。•3.容量补足后，适当补碱。三种脱水（2）水中毒水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予利尿限水，静滴高渗盐水。1、ADH分泌过多2、水排出过少急慢性肾炎3、水摄入过多清水灌肠大量饮水大量输液GS正常人摄入较多的水时，由于神经—内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。补液原则速度观察口服优先已发生休克，首要补充血容量心肺障碍、滴注高渗液、特殊用药时，不可过快快速核大量补液时，加强心肺功能监测，发现肺水肿，立即减慢或停止先盐后糖（高渗除外）先快后慢先晶后胶液种交替尿畅补钾次序休息片刻2019/12/2447钾代谢失常2019/12/2448认识钾从草木灰开始百度搜索：草木灰•草木灰定义植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰。草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）2019/12/2449•人类骨灰成分85％是钾和钙大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处……很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症钾是生命必需的电解质之一，有许多重要的生理功能1、维持细胞新陈代谢2、调节渗透压和酸碱平衡3、维持细胞膜静息电位钾的生理作用2019/12/2451正常钾代谢3.5-5.5mmol/L。摄入食物吸收肠道排泄肾80%～90％肠10％皮肤血清钾（3.5-5.5mmol/L）体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外的含钾量仅为2%，体内98%的钾在细胞内，是细胞内主要的电解质。(150mmol/L)钾的含量及体内分布钾是机体重要的矿物质之一.低钾血症低钾血症是指血清钾离子高于3.5mmol/L。1、低钾原因•1）摄入不足•（1）禁食或厌食由于普通饮食和肠道营养饮食中都含有较多的钾，肾脏又有较强的保钾能力，因此一般的饮食不减少不容易发生低钾血症；•但严重摄食不足，而静脉补液中又缺钾时则会发生，主要见于昏迷、手术后、消化道疾病等导致的不能进食或严重进食不足的患者。•慢性消耗性疾病患者，肌肉组织少，整体储钾量少，进食不足，也容易发生低钾血症。•心功能不全、肝硬化、血液病、肿瘤疾病等容易发生严重进食不足。•（2）偏食个别严重偏食的患者也可能发生低钾血症。低钾原因•2）丢失增多•主要见于各种分泌液的急性丢失；或大量利尿，而补钾不足的患者，此时常与低钠血症、低氯血症同时存在。（1）经消化道丢失消化液胃液（2）经肾脏丢失各种原发或继发的肾小管功能障碍皆容易引起钾丢失过多，肾脏以外的疾病或因素也可使肾脏排钾增多。成人失钾最重要的原因。利尿剂：包括速尿等袢利尿剂和双氢克尿噻等噻嗪类利尿剂以及甘露醇、高渗葡萄糖等渗透性利尿剂皆可导致尿钾的大量排出。（3）其他：如低镁血症。•低钾原因3)K+转入细胞内造成低钾①输入大量葡萄糖加胰岛素，糖原合成，促使K+进入细胞内。②某些毒物中毒。粗制棉籽油③碱中毒时，加速K+进入细胞内。2、低钾临床表现（1）神经-肌肉系统•①骨骼肌无力和瘫痪：低钾血症，出现肌无力。肌无力一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为行走困难、站立不稳；随着低钾血症的加重，肌无力加重，并累及躯干和上肢肌肉，直至影响呼吸肌，发生呼吸衰竭。四肢→躯干一般血清钾浓度低于3mmol/L时可发生肌无力，低于2.5mmol/L时，可发生瘫痪，也容易并发呼吸衰竭。②平滑肌无力和麻痹：表现为口苦、腹胀、便秘，严重时发生麻痹性肠梗阻，也可发生尿潴留。•（2）循环系统•低钾血症可导致心脏肌肉细胞及其传导组织的功能障碍，也可导致心肌多发性、小灶性坏死，单核及淋巴细胞浸润，最后导致疤痕形成。•①心律失常•②心功能不全：严重低钾血症导致的心肌功能和结构的改变可直接诱发或加重心功能不全，特别是基础心功能较差的患者。•③低血压•严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值。早期表现：ST段下降，T波降低并出现U波，QT时间延长，3.诊断•根据病史、临床表现，一般可作出诊断。•血清钾低于3.5mmol/L及典型心电图改变，即可确诊