永久心脏起搏器植入技术

EducationDepartment,GreaterChinaRegion永久心脏起搏器植入技术EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术发展历史早年植入起搏器电极均采用开胸心外膜方法，手术创伤大，技术要求高，给病人带来很大负担。1965年经静脉植入技术的问世，使起搏器的安装技术发生巨大变化，手术操作大大简化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器植入均采用此法。1979年锁骨下静脉穿刺技术的开始应用，更将起搏系统的植入技术向前推进一步。EducationDepartment,GreaterChinaRegion设备植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：手术间——由于电极导管与心内相通，手术必需保证严格消毒无菌，手术地点目前大多数医院是在导管室或放射科。EducationDepartment,GreaterChinaRegion设备植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：人员——应配备一套专门从事该项工作的技术队伍，包括训练有素的心血管专科医生，技术员和护士。人员固定对提高手术质量，减少并发症大有好处。EducationDepartment,GreaterChinaRegion设备植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：仪器X线机：要求X线机具备性能好，能从后前位和侧面观察心脏影像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。起搏分析仪：起搏分析仪是安装起搏器必不可少的装置，用手术时的阈值测试，指导医生选择最佳的导线固定部位，保证术后起搏器有效工作。EducationDepartment,GreaterChinaRegion设备安装心脏起搏器需具备一定条件和设备：仪器心电图监护记录仪：可即时了解手术过程中患者心律变化，有效的心脏起搏，保证病人安全。除颤器、麻醉机及急救药品：植入起搏器时，心内插入导线是一项有创性操作，心律失常的发生率尽管甚低，但亦可发生。必须配备抢救仪器和药品。EducationDepartment,GreaterChinaRegion麻醉经静脉心内膜插管安装起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手术的年龄太小儿童年少数老年人。术前可给予少量镇静剂（如安定），特别是对于精神紧张的病人。术中用0.5%-1%利多卡因局麻，2mg/kg较适宜。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术经静脉植入起搏器技术的要点是：静脉选择导线电极固定起搏器埋植EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。——只有在头静脉过细，难以插入导管或存在畸形径路，导管难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择头静脉头静脉沿着前臂桡侧向躯干部行走，穿入锁骨的胸骨部近端至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉末端。于三角肌和胸大肌之间的三角沟纵行。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择头静脉切开皮肤3-5cm，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄的一层脂肪组织，头静脉即在此内，该处尚伴有一条小动脉和神经，局部应给予麻醉，小心分离，避免损伤神经致日后留下神经痛。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择头静脉头静脉粗细变化较大，约有10%-15%的病人血管过细，不能插入导管。也有少部分病人血管很粗，可以插进两条导管。有些病人，静脉通过皮下的锁骨下静脉分支进入颈外静脉系统，难以达到心腔。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择头静脉首选右侧头静脉，占71%。——右侧头静脉距右房近，中途阻碍较少，易于到达心腔，而且不会发生因路径长，导线长度不够，以致与起搏器不能连接现象。——头静脉紧靠胸大肌，心内导线穿越皮下隧道短，甚至不需穿越皮下隧道，即可与起搏器相连接。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择头静脉头静脉插管几乎无并发症（如损伤血管）。正常的静脉压和静脉搏可防止空气进入血循环。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术头静脉如头静脉太细，可采用导引钢丝技术——给予头静脉一个切口，从此口插入一条钢丝，送入扩张管，套管和导管。改良的技术也可用于双腔起搏——当一条导管已进入头静脉，容纳不下第二条导管时，沿第一条导管的一边插入导引钢丝到达锁骨下静脉，然后顺钢丝再入扩张管，套管和第二条导管。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择颈外静脉颈外静脉位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳肌浅表面向下后行，至该肌后缘距锁骨约0.5cm处进入深筋膜汇入锁骨下静脉。用龙胆紫标记，在锁骨中点上2-3cm处作一3cm横切口。切开皮肤，分离浅筋膜，在颈阔肌下面即可找到静脉。——颈外静脉壁薄，容易撕裂损伤，需小心分离。——颈外静脉较粗，直径可达10mm，能容纳二条导管。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择颈外静脉从颈外静脉插管，需穿越较长皮下隧道，才能到达胸大肌表面与起搏器连接。——操作过程中由于牵拉导线，可能发生导线移位。——导线通过锁骨可发生皮肤坏死，由于损伤血管引起出血，以及周围组织损伤导致骨刺形成。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择颈外静脉选择颈外静脉是在头静脉过细，分支多，导线难以插进或找不到头静脉时，约占17%。现在部分已为锁骨下静脉穿刺代替。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——静脉选择颈内静脉颈内静脉深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，鞘的内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术颈内静脉用龙胆紫标记，在锁骨中点上2-3cm处作一3cm横切口，切口要延长至胸锁乳突肌。仔细分离周围组织，在胸锁乳突肌处寻找颈内静脉，暴露静脉前壁做一荷包缝合。用蚊式钳夹起静脉前壁剪一小口，插入导线，拉紧缝线，防止出血。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术颈内静脉导线进入右室或右房合适位置后即用缝线将导线固定在静脉上，如果血管损伤引起大出血，也可结扎静脉。——右侧颈内静脉直通上腔静脉，故经此插管很易到达心腔。——切开颈内静脉插管法系在早期采用，目前如均采用穿刺技术，简易而节约时间。——穿刺部位在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方，或该肌后缘中下1/3交界处，也可在胸锁乳突肌二头之间的三角形间隙内，扪及动脉搏动处偏外侧进针。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术锁骨下静脉须备有与电极导线外径相适应的撕剥式导线引入器（含扩张管和套管）。患者平卧，取头低脚高位或穿刺侧肩胛下垫一小枕，头后仰偏向对侧，双臂内收，以锁骨中点略偏外锁骨下缘1cm处为穿刺部位。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术锁骨下静脉局部麻醉后，使用10ml注射器，内盛少量液体。接18号穿刺针进针，穿进锁骨与第一肋骨间隙，针尖指向肋骨上凹或喉结，与胸壁约呈15°-25°角，负压下缓缓进针，抽到通畅的暗红色静脉血示进入锁骨下静脉。由针内导入指引钢丝，透视下证实钢丝进入上腔静脉、右房及下腔静脉，便可按操作步骤导入套在一起的扩张管和引入鞘。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术锁骨下静脉令患者平静呼吸，避免咳嗽，拔出扩张管和钢丝，迅速由套管内插入电极导线，然后拔出并撕剥套管。——任何插入体内的操作步骤中均应感觉通畅无很大阻力，避免强力推送，必要时透视。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺法掌握恰当比较简单安全，电极导线进入血管后易于操作，到位快，并可同时插入两根电极导线。但操作不慎可发生严重并发症。——如损伤锁骨下动脉、气胸、空气栓塞等。——其它尚可发生损伤臂丛神经、血肿、锁骨下静脉血栓形成、以及存在远期导线断裂的潜在危险。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术锁骨下静脉穿剌针进入静脉，即可顺针芯插入头端带弯度的指引钢丝，在透视下顺序进入锁骨下静脉，上腔静脉，右心房和下腔静脉。此时可将针退出，于进针处切一小口，用蚊式钳稍加分离、扩张皮下组织，沿导引钢丝插入扩张管和套管。当全部进入锁骨下静脉，即可将扩张管和导引钢丝拔出，迅即插入起搏导线。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术当需要两条导线送入心腔而锁骨下静脉穿剌不成功时，可选择以下几条途径：头静脉插入两条导线——采用直径细小，光滑的聚氨酯导线。——对某些静脉高压的病人应先用头静脉，锁骨下静脉穿剌可能带来一定危险。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术当需要两条导线送入心腔而锁骨下静脉穿剌不成功时，可选择以下几条途径：切开两条静脉直接切开头静脉和颈外或颈内静脉。缺点是需要扩大外科切口，一条导线需经过锁骨上，有可能发生皮肤磨破，导线断裂和不舒服。该技术只是在其它方法失败后才用。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——电极固定一般来说，固定时施予的力量由电极体、电极头的力量综合组成。聚氨酯电极的问世，使固定技术有了很大改观，特别在细小、柔软列韧性的导线固定时。对粗大和直硬的硅胶电极来说，施予的主要是电极体力量，相比之下，细小柔韧的聚氨酯电极，施予电极体的力量很小，几乎全部在电极尖端固定点的力量。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——电极固定固定装置被动性固定（翼状头、叉状头等）——能可靠成功地使电极固定于肌小梁主动性固定（螺旋头）——通过将力量传送至电极头端而达到固定作用有些聚氨酯电极，是施予导线体和头端两种力量的综合，电极固定的牢靠性取决于导线的硬度和头端的造型。EducationDepartment,GreaterChinaRegion植入技术——电极固定右室电极导线固定细小柔韧带有被动固定电极头（如翼状头）的聚氨酯导线，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。较硬的双极聚氨酯导线，最好置于右室心尖部。EducationDepartment,GreaterChinaR