永安乐健一生医疗保险条款

阅读指引本阅读指引助您理解《永安乐健一生医疗保险条款》（以下简称“本保险条款”）投保人或被保险人拥有的重要权益被保险人可以享受的保险保障………………………………………………………2.2投保人可以行使的退保权利…………………………………………………………5.1投保人、被保险人或受益人应当特别注意的事项您应及时向保险人通知保险事故……………………………………………………3.2保险金申请权应在一定期间内行使…………………………………………………3.7投保人应当按约定支付保险费………………………………………………………4.1解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策…………………………………5.1在某些情况下，本合同效力终止……………………………………………………5.2投保人有如实告知的义务……………………………………………………………6.1保险人对一些重要术语进行解释，请您注意………………………………………7我们对可能影响本合同保障的重要内容进行了显著标识，请您仔细阅读正文中背景突出显示的内容本保险条款是保险合同的重要内容，请您仔细阅读1.保险合同1.1合同构成1.2合同成立与生效1.3被保险人2.保险保障2.1保险福利表2.2保险责任2.3责任免除2.4保险金额3.保险金的申领3.1受益人3.2保险事故通知3.3保险金申请3.4代理申请及其他3.5配合调查3.6保险金的给付3.7诉讼时效4.保险费的支付4.1保险费4.2宽限期4.3续保保费5.保险合同解除与效力终止5.1合同解除5.2效力终止6.其他事项6.1明确说明与如实告知6.2年龄错误6.3被保险人变动6.4合同内容变更6.5联系方式变更6.6争议处理与法律适用7.释义7.1周岁7.2境内7.3正常工作7.4医疗机构7.5累计费用限额7.6次费用限额7.7累计赔付限额7.8次赔付限额7.9累计次数限额7.10累计日数限额7.11每日费用限额7.12每日赔付限额7.13等待期7.14次免赔额7.15年免赔额7.16保险金额7.17终身赔付限额7.18意外7.19疾病7.20牙科意外医疗7.21重大疾病7.22中医门诊7.23临终关怀7.24医务人员7.25医学必需7.26住院7.27日间住院7.28膳食费7.29医生7.30手术植入器材7.31物理治疗7.32职业疗法7.33耐用医疗设备7.34门诊7.35顺势疗法7.36针灸治疗7.37妊娠并发症7.38既往症7.39先天性疾病和症状7.40艾滋病(AIDS)7.41艾滋病病毒7.42试验性治疗7.43中草药7.44毒品7.45保险费到期日7.46未满期净保险费7.47手续费7.48未满期保险费7.49每次治疗2永安乐健一生医疗保险条款在本保险条款中，“保险人”指永安财产保险股份有限公司，“本合同”指投保人、保险人之间订立的“永安乐健一生医疗保险合同”。合同的订立1.1合同构成本合同是投保人、保险人约定权利义务关系的协议，由本保险条款、投保单或其他投保文件、福利表、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他有关约定书构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。1.2合同成立投保人提出投保申请并经保险人同意承保，本合同成立。本合同具体起讫时间（北京时间），即保险期间，载明于合同中，且最长为1年。1.3被保险人凡首次投保时年龄不超过65周岁（见7.1），常住境内（见7.2），能正常工作（见7.3）、劳动或生活的人员，可作为主被保险人，另有约定的从约定。常住境内，能正常工作、劳动或生活的主被保险人的配偶，以及投保时年龄不超过21周岁（为全日制在校学生，或存在身体缺陷或智力障碍的，年龄不超过24周岁），经济上完全依赖主被保险人的未婚子女，可作为附属被保险人。主被保险人、附属被保险人统称为被保险人。除特别指明外，以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。保险保障2.1保险福利表每一被保险人享有的保障，由投保人、保险人约定，并在相应福利表中列明，包括但不限于保险人指定或认可就诊医疗机构（见7.4），保险责任，费用类型，累计费用限额（见7.5）、次费用限额（见7.6），累计赔付限额（见7.7）、次赔付限额（见7.8），累计次数限额（见7.9）、累计日数限额（见7.10），每日费用限额（见7.11）、每日赔付限额（见7.12），等待期（见7.13），次免赔额（见7.14）、年免赔额（见7.15），给付比例，保险金额（见7.16），终身赔付限额（见7.17）等。在福利表中，投保人、保险人也会针对特定意外（见7.18）或疾病（见7.19），如牙科意外医疗（见7.20）、精神和心理障碍、重大疾病（见7.21）、中医门诊（见7.22）、临终关怀（见7.23），的治疗，或针对特定类型的治疗方式，约定每一被保险人享有的保障。2.2保险责任本保险包括住院、门诊、生育、健康检查、牙科等五种保险责任，在投保住院责任后可选择投保其他责任。保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险合同上所载每一被保险人的保险金额为限，一次或累计给付保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。2.2.1住院在保险期间内，被保险人因遭受意外或患疾病而在保险人指定或认可医疗机构接受由具3有相应资质的医务人员（见7.24）提供的医学必需（见7.25）的住院（见7.26）医疗（包括日间住院（见7.27）医疗），对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任，若在向保险人申请保险金时该被保险人已从社会基本医疗保险统筹基金获得补偿，保险人另按每住院一日200元给付住院津贴保险金：（1）床位费；（2）膳食费（见7.28）、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生（见7.29）费、会诊费；（7）手术植入器材（见7.30）费；（8）西式理疗费：物理治疗（见7.31）、职业治疗（见7.32）、语言治疗费；（9）耐用医疗设备（见7.33）费；（10）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（11）视为住院医疗的癌症治疗、肾透析费：因癌症进行诊断、随诊、复查、化疗、放疗而发生的门诊费，肾透析门诊费；（12）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费。2.2.2门诊在保险期间内，被保险人因遭受意外或患疾病而在保险人指定或认可医疗机构接受由具有相应资质的医务人员提供的医学必需的门诊（见7.34）医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任：（1）挂号费、诊察费；（2）治疗费；（3）药品费；（4）检查检验费；（5）手术费；（6）非正式住院的留院观察费用；（7）中式理疗费：顺势疗法（见7.35）、正骨治疗、针灸治疗（见7.36）费；（8）西式理疗费：物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗费；（9）耐用医疗设备费。2.2.3生育在保险期间内，对被保险人因妊娠而在保险人指定或认可医疗机构发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任：4（1）产前检查费；（2）正常分娩/剖腹产费；（3）床位费；（4）妊娠并发症（见7.37）治疗费；（5）因医学原因流产或终止妊娠费；（6）产后复查费；（7）出生后15天内的新生儿护理费。2.2.4健康检查在保险期间内，对被保险人在保险人指定或认可医疗机构发生的福利表中约定项目健康检查费，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任。2.2.5牙科在保险期间内，对被保险人在保险人指定或认可医疗机构发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任：（1）预防治疗费：包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防）、每一保险期间两次以下（含）牙齿清洁费、检查费；（2）基础治疗费：包括汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费，以及相关口腔X光费；（3）重大治疗费：包括根管充填、根管治疗、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉费用）、智齿拔除费，以及相关口腔X光费。2.2.6补偿原则被保险人发生医疗费用，保险人按本合同约定给付的保险金，以该次治疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿后的余额为上限。2.3责任免除2.3.1住院、门诊责任免除对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付住院或门诊保险金的责任，本合同另有约定的从约定：（1）对本合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症（见7.38）的治疗及其他相关费用，先天性疾病和症状（见7.39）治疗及其他相关费用，对性传播疾病、艾滋病（AIDS）（见7.40）或者感染艾滋病病毒（见7.41）（HIV阳性）的治疗及其他相关费用；（2）保险期间届满后发生的费用，按疗程将在保险期间届满之日起第30日后服用的药品费用，在非保险人指定或认可医疗机构发生的任何费用，与不符合本保险条款定义的医生提供的医疗服务有关的任何费用；（3）与妊娠有关的费用，与不孕不育症或生育治疗相关的费用，任何类型助孕费以及与此相关的妊娠并发症医疗费，对流产或不孕不育症的检查、治疗及其他相关费用；（4）输精管切除术和绝育术费，男性或女性绝育恢复手术费，性别转换症、性障碍治疗费，伟哥以及其他用于提高性功能的药物费；（5）基因咨询、筛查、检查和治疗及其他相关费用，试验性治疗（见7.42）费用，仅为改善或提高目前身体状况（包括但不限于中医调理）而发生的费用，成瘾性症状治疗5费用，功能医学检查（包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析）费；（6）整容费用，对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的良性皮肤损害的治疗、祛除及其他相关费用，白癫风、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用，非医学必需的对浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用，与脱发相关的治疗及其他相关费用，丰胸或缩胸手术及其并发症治疗及其他相关费用，戒烟治疗及其他相关费用，减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费，减肥代餐费，与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗及相应并发症治疗及其他相关费用，常规足部治疗及其他相关费用；（7）非处方开具的药品和设备费用，抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补类中草药（见7.43）、膏方费，中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶或其他制剂发生的加工费，生长激素治疗及其他相关费用，眼镜、隐形眼镜费用；（8）视觉治疗及其他相关费用（包括但不限于激光角膜切开术，准分子激光原位角膜磨镶术，老视，屈光不正（近视、远视、散光）校正手术及其他相关费用），任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的治疗费，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化）医疗（但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限）费；（9）对由被保险人从事违法犯罪行为或故意行为引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用，对由酒精、溶剂或毒品（见7.44）滥用引起的伤害或疾病的治疗及其他相关费用，对完全或部分由服用酒精、非法药物、非医师处方要求药物或非医师处方要求用量药物引起的伤害的治疗及其他相关费用，对自残、自杀引起的自我伤害的治疗及其他相关费用；（10）自动轮椅或自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）费，空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）费，健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备费。2.3.2生育责任免除对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付生育保险金的责任，本合同另有约定的从约定：（1）非医学原因选择性终止妊娠