江苏省产前超声检查操作规范

江苏省医学会超声医学分会江苏省超声医学工程学会江苏省医师协会超声医师分会江苏省产前超声检查操作规范（试行）产前超声检查是应用超声的物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据之一，更好地进行出生缺陷干预。近年来，产前超声检查已经普及，超声仪器不断改进，检查技术日益提高，超声队伍不断壮大。在实际工作中，胎儿畸形的检出率明显提高，为临床诊断胎儿畸形和确定中止妊娠提供了证据。但是，社会对优生优育的要求几近完美，超声检查并不能完全满足这些要求。因为围生医学明确胎儿是一个独立的生命，胎儿解剖学、生理学和病理学有其不同于成人的特点，而且个体差异普遍存在，因此，超声检查不可能发现所有畸形。为进一步提高产前超声诊断水平，提高畸形的检出率，更好地为妇产科临床提供诊断依据，有必要加强产前超声检查胎儿畸形的质量控制。江苏省医学会超声医学分会、江苏省超声医学工程学会和江苏省医师协会超声医师分会特组织我省产科超声领域的知名超声专家，研究制定《江苏省产前超声检查操作规范（试行）》。一、机构的基本条件：必须取得助产技术服务资质的机构，有与检查目的匹配的超声检查设备，并有经过临床技术操作规范（超声医学）培训并取得合格证的医学影像和放射治疗专业执业医师方可开展产前超声检查工作。一级医院助理执业医师可以出具超声检查报告。二、江苏省产前超声检查分为四级：1、一般产前超声检查（第一层次）：由具备服务能力的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或区级妇幼保健站及以上单位承担；2、常规产前超声检查（第二层次）：由二级及以上医院承担；3、系统胎儿超声检查（第三层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担；4、针对性胎儿超声检查（第四层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。开单医师应该按照要求分层次开单，并将以上分级内容告知孕妇。三、早孕期超声检查操作规范目的应用超声的物理特性观察子宫和附件，确定妊娠，观察胚胎结构及发育情况。为妇产科临床进行优生优育提供影像学证据。确定宫内孕、诊断多胎妊娠、评估孕周、排除妊娠有关异常（异位妊娠、葡萄胎、胚胎宫内死亡）、排除其他妇科疾患（盆腔肿块、子宫畸形）、辅助绒毛活检。技术要求（一）、一般产前超声检查（第一层次）。1、适应症：尿HCG呈阳性、月经龄第6周至第12周、因疾病或计划生育需要进行检查的孕妇。2、检查内容：（1）子宫体位置、形态、大小、内膜厚度、子宫肌壁回声、宫腔内有无节育环回声。（2）子宫腔内有无妊娠囊；妊娠囊数目、大小、形态、位置，囊内有无卵黄囊、卵黄囊大小、胚芽和原始心血管搏动；测量胚胎头臀长度（CRL）,观察有无胎心搏动。（3）子宫及双侧附件有无异常回声。3、检查技术：需用高分辨力实时超声诊断仪,有条件医院配置经阴道超声检查探头；必备超声图文工作站和打印机（彩色多普勒须配彩色打印机）。至少留有下列图像：经腹部超声显示妊娠囊（GS）、经腹部超声显示妊娠囊（GS）内胚芽回声，并测量头臀长（CRL）、经腹部超声显示左右侧卵巢。4、注意事项：（1）开超声申请单时，应注明准确的HCG检查结果；（2）如无疾病或计划生育的需要，在妊娠头3月以内不宜多做超声检查；（3）孕龄的概念表示胎儿生长发育的孕龄，产科和超声科表示方法常有不同，常见有以下几种：①胎龄从妊娠的第一天开始计算，即从受精那天算起。这种方法多用于胚胎学。这是胚胎发育的真正时间。②妊娠龄从妊娠前14天算起，即胎龄加14天，以周表示。对于月经周期28天的妇女来讲，妊娠龄的第一天即末次月经的第一天。③月经龄从末次月经的第一天算起，以周表示，临床上多用此来计算妊娠月份。④超声龄根据胎儿多种生长参数的联合测量结果，综合分析后判定的孕龄。该方法可以从整体判定胎儿的生长发育情况，并可抵消或平衡各单项数值间的误差。如果采用合理的计算公式和中国胎儿生长参数，则超声估算结果可非常接近胎龄。在医疗举证文件中必须正确表示孕龄。（4）当临床需要超声能尽早对宫内妊娠做出明确诊断时，必须了解早期妊娠时胚胎各解剖结构出现序列和存续时间不同，不同超声方法可发现的时间也不同，在开单时应告知患者。月经龄6周内，经腹超声不能明确诊断早孕。（5）如超声检查仅发现宫腔内不规则无回声区，结合尿妊娠试验阳性，应高度警惕宫外孕的发生，建议立即改做或转上级医院经阴道彩色多普勒超声检查，不宜提示“定期随访”。（二）常规产前超声检查（第二层次）1、适应症:月经龄第5周至第12周的早期妊娠妇女。2、检查内容：（1）经阴道彩色多普勒超声能在月经龄第5周观察到上述一般产前超声检查内容，还能观察到妊娠囊呈“双环征”，CDFI显示滋养层周围血流信号和胚芽中原始心管的彩色血流信号。对宫腔内无回声区是否假孕囊进行鉴别。（2）观察有无输卵管妊娠、早期流产、滋养叶细胞疾病的超声表现。3、检查技术：通常采用经阴道和经腹部彩色多普勒超声诊断仪，必备超声图文工作站和彩色打印机。至少留有下列图像：妊娠囊（GS）、胚芽回声，并测量头臀长（CRL）、显示左右侧卵巢，以及输卵管妊娠、早期流产、滋养叶细胞疾病的超声图像。4、注意事项：（1）未婚孕妇做经阴道超声检查前，必须在申请单上由本人签署同意和签名，其他人不能代签。男医师操作经阴道超声时，必须有女同事全程陪同。（2）异位妊娠不典型的较多，孕囊着床位置多变，因此超声检查不能诊断所有的异位妊娠。（3）如遇到人工辅助技术助孕的孕妇，在发现宫内妊娠囊后，还需仔细排除宫内外、多部位、多孕囊同时着床的可能性。（4）后穹窿穿刺阴性者不能否定异位妊娠。（5）早期流产类型很多，超声鉴别各种类型常有困难。（6）超声鉴别恶性滋养细胞肿瘤必须结合血HCG检验。(三)系统胎儿超声检查（第三层次）1、适应症：（1）甲胎球蛋白升高者；（2）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质，或有过风疹或病毒感染者；（3）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（4）年龄超过35周岁的。2、检查内容：（1）颈项透明层（NT）测量。（2）排除其他妇科疾患（盆腔肿块、子宫畸形）、辅助绒毛活检。3、检查技术：（1）NT检查在月经龄第11周～14周之间进行（在11w+0d和13w+6d之间)。（2）扫查途径一般经腹部，如特殊情况，可以经阴道，经会阴检查。（3）采用仪器：高分辨力彩色多普勒超声仪。超声诊断报告中，阳性结果要有图像记录。除第二层次的图像外，NT、子宫畸形和重要的阴性图像均要存储，以备病案讨论和需要举证时查阅。四、中晚孕超声检查技术规范目的应用超声的物理特性分阶段观察孕妇和胎儿的声像图表现，为妇产科临床评估胎儿生长发育情况、筛查胎儿部分畸形提供影像学证据。技术要求（一）一般产前超声检查（第一层次）。1、适应症：月经龄第13周至分娩前，需进行胎儿一般生长发育评估的孕妇；或已经做过系统超声检查的孕妇。2、检查内容：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。3、检查技术：需用高分辨力实时超声诊断仪，有条件医院配置经阴道彩色多普勒探头；必备超声图文工作站和打印机（彩色多普勒须配彩色打印机）。4、注意事项：每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。在做超声评估时，如不能获得准确的月经资料，临床医师就应将超声结果和国人超声正常参考值进行比较。（二）常规产前超声检查（第二层次）1、适应症:月经龄13周～27周6天的中期妊娠和月经龄28周～产前的晚期妊娠妇女（包括低危和高危孕妇）,对胎儿严重畸形进行初筛。2、检查内容：（1）中期妊娠：除上述一般产前超声检查内容外，还应测量：一侧肱骨长度；观察胎儿头部（颅骨完整性、大脑、脑中线、侧脑室、丘脑），心脏（四腔观），脊柱（颈、胸、腰、骶尾段）和腹部（腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱）的声像图表现。观察有无脐带绕颈、严重的开放性脊柱裂、无脑儿、严重的腹裂、脐膨出和严重的内脏外翻的超声表现；再次评估胎儿的生长发育，测量脐动脉S/D等,判断有无胎儿宫内缺氧和发育迟缓，如发现异常，应立即报告产科临床医师，并转入第三层次筛查。（2）晚期妊娠：评估胎儿的生长发育，测量脐动脉S/D等，判断有无胎儿宫内缺氧和生长发育受限迟缓。发现一些可能的胎儿迟发畸形。再次对胎盘和胎位进行定位，并判断有无脐带绕颈并尽可能发现一些脐带并发症。3、检查技术：通常采用彩色多普勒超声诊断仪，必备超声图文工作站和彩色打印机。至少留有下列图像：丘脑水平横切面（双顶径测量平面）、胎儿上腹部横切面显示（腹围测量平面）、胎儿股骨长轴切面、胎儿心尖四腔观、胎儿脊柱矢状切面、胎儿腹部肾门水平横切面。4、注意事项：（1）评估胎儿生长发育，应与胎儿月经龄进行比较。（2）胎儿结构的改变，包括生理性和病理性改变，二者在声像图上有时很难鉴别；又包括轻微和严重的改变，前者在声像图上难以发现。因此，发现异常不一定是病理改变，而没有发现异常，也不等于正常，临床应密切结合病史和多种检查资料综合分析。有些胎儿畸形要到晚孕期才表现出来。（3）超声检查结果受各种因素影响，包括孕妇肥胖、孕周、胎儿体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼身影等，有些器官或部位可能无法显示或显示不清，还受技朮高低,设备条件及孕期各阶段最佳检查時间等因素影响。(三)系统胎儿超声检查（第三层次）1、适应症：系统胎儿超声检查检查一般在月经龄20周～26周之间进行。孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行系统胎儿超声检查：（1）临床诊断羊水过多或者过少的；（2）超声评估发现胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（3）甲胎球蛋白升高者；（4）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质，或有过风疹或病毒感染者；（5）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（6）年龄超过35周岁的。2、检查内容：检查时按颅骨、颅内结构、眼、鼻、唇、脊柱、颈部、胸廓、肺、四腔心、左右室流出道、膈肌、腹壁、肝脏、肠、双肾、膀胱及四肢长骨（上肢检查至尺桡骨远端，下肢检查至胫腓骨远端）有顺序进行检查；如为双胎，再寻出另一胎儿，并按以上顺序检查。3、检查技术：（1）每次每个胎儿检查的时间为30分钟左右。（2）扫查途径一般经腹部，如特殊情况，可以经阴道，经会阴检查。（3）采用仪器：高分辨力彩色多普勒超声仪。超声诊断报告中，阳性结果要有图像记录。（4）适当存储下列图像，以备病案讨论和需要举证时查阅。A、侧脑室平面；B、小脑平面；C、丘脑平面；D、双侧眼球横切面、E、鼻唇冠状切面及颜面部正中矢状切；F四腔心；G、左室流出道；H、右室流出道；I三血管切面;J、膈肌；K、双侧肺；L、上腹部横切面（显示胃、肝、脐静脉、脊柱）、M、胎儿双肾横切和纵切图；N、脊柱矢状切、横切和冠状切面；O、双侧肱骨纵切面、双侧前臂纵切面；P、双侧前臂横切面，显示尺桡骨两骨；Q、双侧股骨长轴切面、双侧小腿矢状切面；R、双侧小腿横切面显示胫腓骨两骨；S、宫颈内口矢状切面；T、胎盘脐带入口切面；U、腹壁脐带入口处至膀胱切面彩色多普勒显示两条脐动脉位于胎儿膀胱两边。（5）注意事项：因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时请上级医师或专家会诊；并建议结合其他影像学检查。如双胎，一胎正常，一胎异常，应在出生后超声检查的首次报告上加盖新生儿指纹，以确认。急症不做系统胎儿超声检查。胎儿双侧肱骨、股骨等的长径测量时可能存在差异。对于小唇裂、腭裂，超声有时难以显示。4.针对性超声检查（第四层次）对常规检查和系统检查中发现的特殊病例，针对进行胎儿超声心动图检查及颅脑内疾病超声检查。针对性超声检査主要针对复杂性心血管畸形、颅脑畸形及染色体病変。负责此项检査的为业内公认的在这方面经验丰冨的妇保院和有关三甲医院承担。五、规范管理1.由江苏省医学会超声医学分会、江苏省超声医学工程学会、江苏省医师协会超声医师分会牵头，成立江苏省产前超声诊断技术指导专家组，定期开展活动，对疑难病例进行讨论，对江苏省产前超声热点问题进行讨论。本规范拟4年修订一次。2.严格执行江苏省人民代表大会常务委员会《关于禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的决定》