中美医疗保险制度对比

中、美医疗保险制度对比医疗保险制度概念及常识医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。一中、美国医疗保险基本情况美国美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统，实行的是市场化、多层次的医疗保险制度。美国的医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主，同时，政府(联邦和州)对退休人员提供医疗照顾、对贫困家庭提供医疗救助，形成两种类型、三大板块的医疗保险体系构架。(一)社会医疗保险［1～4］即由联邦政府和州、地方政府所举办的，主要是帮助弱势人群(老人、穷人等)的强制性的医疗保险计划。主要有以下几种：1.医疗照顾制度（Medicare）该制度是对65岁以上以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。受益人群约占美国人口的17％。Medicare包括医院保险（HI）、补充医疗保险（SMI）两部分。其资金来源于两个部分：①75％来自于社会保障税。美国联邦的社会保障税依照雇员工资的7.65％征收，雇主也要按雇员工资的同样比例缴纳社会保障税，两项合计相当于雇员工资的15.3％。在7.65％的比例中，1.45％的份额在征收之后拨给美国卫生部专项设立“医疗信托基金”，由美国卫生部的卫生健康资金管理委员会进行管理，专项负责用于“医疗照顾”项目的实施。②25％来源于符合享受“医疗照顾”项目人群的每月匹配支付的费用。2000年是每人每月45.5美元。2.医疗补助制度（Medicaid）美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定。联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。Medicaid是最大最具代表性的一个项目。资金来源于政府的一般税收，由联邦政府支付55％、州政府支付45％，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。服务项目包括门诊、住院、家庭保健等。有的州、市还提供药品、配眼镜、助听器等十多个项目的医疗资助。全国每年约有3000万人受益。3．工伤补偿保险各州普遍实行基本社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。当工人因工伤事故而致残与损伤时，由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用。4.少数民族免费医疗享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族，约有100多万人。全国有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。5.军人医疗计划由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目，由专门的军队医疗网络系统提供服务。(二)私营医疗保险［3,4］私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。美国约50％医疗费用来自私营医疗保险计划，而且政府医疗保险计划的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行。1.非营利性健康保险公司主要代表是蓝盾、蓝十字公司。它们是医生和其它民间机构发起和组织的，为投保者提供门诊和住院服务保险。蓝十字、蓝盾保险计划不以营利为目的，在税收方面享受优惠待遇。蓝十字和蓝盾协会，将遍布全国的蓝盾、蓝十字公司形成一个松散的网络，参保约为6700万人。2.商业保险以营利为目的，提供个人和团体医疗保险。它采用费用分担的办法降低保险金，对费用高昂的医疗服务单独作为项目保险。美国开展医疗保险的商业保险公司有1000多家，1996年有7540万人参加各种商业保险。(三)管理式医疗组织［4］是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。这种医疗保险种类复杂，其中具有代表性的是健康维持组织（HMO），特约医疗组织（PPO）和服务点计划（POS）。管理式医疗组织由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国占主导地位医疗保险形式。尽管这类医疗保险组织的直接覆盖人群仅5000万左右，但其它的私人保险、政府保险计划中都大量采用管理式医疗的管理方式。美国医疗保险体系架构中包含着医疗保险提供方（雇主和政府）、医疗保险受益方（雇员和弱势群体：65岁以上老人及贫困人群）、医疗保险经营方（保险公司）、医疗服务提供方（医生和医院）、以及医疗行政管理方（政府医疗卫生主管部门）等五个方面的关系，这五方的合作与监督的关系，可以有效保障医疗服务的合理需求与供给质量，既不浪费有限的医疗服务资源，又能满足医疗服务需求，有利于实现建立医疗保险体系的宗旨。中国我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。二中、美国医疗保险特点及存在的问题美国美国的医疗保险以其费用高昂，覆盖面窄，保障有限，制度复杂，改革艰难而闻名。多年来，美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难，以致成为每次总统竞选的“热点”问题，而且受到来自国际社会的批评。但正是由于美国医疗保险问题的复杂性使得美国对这一领域的研究和探索是十分全面和深入，在局部和具体的管理层面上经验丰富和卓有成效，许多技术方法是世界领先的，值得各国认真研究学习和借鉴。美国现有医疗保险体系的主要特点以及存在的问题有：(一)高度的市场性、多元化、分散性和复杂性作为美国医疗保险经济活动主体，众企业主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式，独立而自由地从事医疗保险行业的经营活动。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律，形成了高度市场化的特点［4］。美国的移民性、多民族性、多元文化性，这种多元文化对美国社会各个领域都产生了广泛的影响，其中对医疗保险体系的影响反映为兼容了多样、分散和复杂的医疗保险种类和医疗保险机构。三大类的医疗保险中，特别是私营保险和管理式医疗组织，又可细分出几十种类别的保险险种，供参保者选择。从保险的经营者来看，有政府的，有商业保险公司的，有非营利机构的，也有公司自办的。从地域来看，有全国的，有各州的，甚至还有市、县自办的。从保险的方式和政策来看，更是千差万别的、五花八门。这样一种多样性和复杂性的优势是可供参保人有充分的选择余地，能较好地适应不同人群的不同需求，控制保险费用，提高服务质量。但是多样性和复杂性带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策，造成参保和享受保险的困难；另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。例如，据调查，美国各类医疗保险机构的管理成本都在保险费的20％左右。（二）保险覆盖面窄，保障程度有限由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，对在职人员实行自愿性的私营医疗保险，对雇主是否愿意参加医疗保险无任何强制手段；而联邦医疗保险只为有资格享受社会保障津贴即养老金的老年人提供。这种非强制性使美国没有任何医疗保险保护的人数在1997年达4340万左右，即约占人口的16.1％；而穷困人群中的31.6％和儿童中的30％左右没有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。既便有保险的人群，由于保险种类的不同，在享受医疗服务的质量、水平、时间、以及个人负担费用上都会有很大的差别。WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右［6］。（三）医疗费用高且增长速度快美国是世界上医疗费用最高的国家，2000年约11000亿美元，占美国GDP14％左右。导致医疗费用过高的主要原因有：①医务人员队伍庞大，远超实际需求，且大都是专家；②医生“按劳取酬”，由此医生会人为地创造病人来源，即小病大治或重复治疗；③由于商业保险的参保覆盖范围十分齐全，几乎所有的服务，患者都不用掏钱，因此他们所要考虑的就是寻找最佳疗效、最舒服的服务［7］。高额的医疗费用和市场机制，刺激了美国医疗卫生业的发展，使得美国的高新医疗技术、最新的医药产品、高水平的医疗服务一直处于世界的领先地位。但是由于医疗费用上涨过快、过高，造成医疗保险费用的不断上涨，成为政府、企业、个人的沉重经济负担，一些企业、个人只好降低保障的水平，甚至放弃保险。因而造成美国人获得医疗服务的总体水平反而是低的，实际的平均健康水平和平均医疗质量还低于许多发达国家，这与美国高额的费用极不相称中国（一）现行社会医疗保险制度存在的缺陷在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。1.1公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企