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团体综合医疗保险201101版特别约定--1--中荷附加团体综合医疗保险（A款）特别约定甲方：（以下简称“投保人”）乙方：中荷人寿保险有限公司北京分公司（以下简称“保险人”）第一条保险约定说明本特别约定是《中荷附加团体综合医疗保险（A款）合同条款》（以下简称团体综合医疗保险）的书面补充文件，仅适用于甲方已参加基本医疗保险和大额医疗费用互助保险的在职职工和退休职工。第二条投保方式一、投保本团体综合医疗保险的被保险人必须参加北京市基本社会医疗保险及大额医疗费用互助保险，其中参加本附加合同“女性生育保险条款”的女职工必须参加北京市社保规定的生育保险。二、投保人在投保时，按保险人要求提供全体被保险人清单一份，并按双方协定的方式，在约定的时间内交纳保险费；凡是参加投保的单位，其符合投保条件的在职职工必须100%参加本保险。第三条保险责任在保险期间内，被保险人不论一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，保险人均按下述约定的保险责任给付保险金，当累计给付金额达到该被保险人的保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。易地安置及转外就医和外出急诊人员，依据《北京市基本医疗就医管理暂行办法》和《北京市基本医疗结算办法》以及相关规定执行。在保险期间内，对于被保险人在社保定点医疗机构就医所发生的符合《北京市基本医疗保险规定》的门急诊、住院医疗费用中相对应的个人自付部分（具体解释见注1），保险人按以下约定承担保险责任：一、门诊医疗补偿保险责任（简称GOPA）1、对于门诊、急诊医疗费用中在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付标准以下相对应的个人自付部分，保险人在扣除元免赔额后按%的比例给付保险金。2、对于门诊、急诊医疗费用中在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付标准以上至北京市大额门急诊医疗费用互助基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分，保险人按%的比例给付保险金。团体综合医疗保险201101版特别约定--2--3、保险人对被保险人上述保险金的累计给付金额以该被保险人的“门诊医疗补偿保险金额”为限。4、投保门诊医疗补偿保险责任的被保险人人数为人，其中在职员工为人，退休员工为人；每人保险费为元/年；门诊医疗补偿保险责任保险费为元/年。二、住院医疗补偿保险责任（简称GHSB）1、对于住院医疗费用中在北京市基本医疗保险统筹基金起付标准以下相对应的个人自付部分，保险人在扣除元免赔额后按%的比例给付保险金。2、对于住院医疗费用中在北京市基本医疗保险统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分，保险人按%的比例给付保险金。3、对于住院医疗费用中超过北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额至大额医疗费用互助基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分，保险人按%的比例给付保险金。4、保险人对被保险人上述保险金的累计给付金额以该被保险人的“住院医疗补偿保险金额”为限。5、投保住院医疗补偿保险责任的被保险人人数为人，其中在职员工为人，退休员工为人；每人保险费为元/年；住院医疗补偿保险责任保险费为元/年。三、公共保额保险责任(简称GPFA)1、当保险人对被保险人累计给付的住院医疗补偿保险金达到住院医疗补偿保险金额时，经投保人同意，保险人可从相应的公共保险金额中按照住院医疗补偿保险责任中约定的给付比例对该被保险人医疗费用中的个人自付部分给付公共保额保险金，但须扣除被保险人通过其它途径已获得补偿的部分。从公共保险金额中对该被保险人的累计给付金额以被保险人公共保额每人限额为限。2、投保人投保公共保额保险责任总限额元，公共保额保险责任保险费为元/年，被保险人公共保额每人限额为万元。无论发生人次多少，上述各项公共保额保险金的累计给付金额以投保人所投保的该项公共保额总限额为限。四、女性生育保险责任（简称GMMA）团体综合医疗保险201101版特别约定--3--1、在保险期间内，对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下在社保定点医院所支出的，且符合当地政府制订的职工生育保险相关规定中生育医疗标准的下列生育医疗费用：（1）、孕产期检查费；（2）、分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用)；（3）、流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。2、保险人在扣除元免赔额后按%的比例给付女性生育保险金，累计给付额度以该女性被保险人的女性生育保险金额元为限。如该被保险人已从当地社会医疗保险部门、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿，保险人仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。投保女性生育保险的被保险人人数为人；女性生育保险责任的每人保险费为元/年，女性生育保险责任保险费元/年。五、连带被保险人医疗保险责任1、投保范围投保人全体被保险人的六个月以上（含）至十八周岁（含）以下未参加工作的身体健康的子女可作为连带被保险人。在投保时，投保人应提供全体连带被保险人清单一份（包括姓名、性别、身份证号、与被保险人关系的证明材料）。凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院不能作为本保险的连带被保险人。2、保险责任在保险期间内，连带被保险人在本补充约定中指定的医疗机构（详见下述第4款“就诊医院”的约定）就医所发生的符合《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》、《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围》的门急诊、住院医疗费用，保险人承担以下保险责任：连带被保险人不论一次或多次发生符合北京市基本医疗保险相关规定团体综合医疗保险201101版特别约定--4--和《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围》的门急诊医疗费用，在经社会医疗保险机构报销，并扣除通过其它途径已获得补偿的部分后，保险人在扣除元免赔额后按50%的比例给付门急诊医疗保险金。若双职工子女的父母双方均交纳保险费，则该连带被保险人可按%的比例给付保险金。连带被保险人不论一次或多次发生符合北京市基本医疗保险相关规定和《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围》的住院医疗费用，在经社会医疗保险机构报销，并扣除通过其它途径已获得补偿的部分后，保险人在扣除元免赔额后按50%的比例给付住院医疗保险金。当对连带被保险人门诊医疗补偿保险金或住院医疗补偿保险金的给付金额累计达到其相应保险金额时，对该连带被保险人的该项保险责任终止。3、就诊医院连带被保险人就诊的医院与其父母在基本医疗保险中指定的社保定点医院（包括A类医院、专科医院、中医医院）一致，并可在专门的公立儿童医院、妇幼保健院就诊（北京市公立儿童医院的合作、挂靠医院不包括在内）。不在上述医院就诊而发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。4、因下列情形之一，造成连带被保险人支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任：（1）在投保前所患未治愈或未治疗的疾病、先天性疾病及已有残疾的治疗和康复。（2）补钙、补锌、营养品等自费药品及用于美容、美齿、整形的相关医药费用。5、在保险期间内，投保人不得单独增加连带被保险人，但下列情况除外：（1）年龄达到六个月的新生儿；（2）新增被保险人的符合各项参保条件的连带被保险人，该连带被保险人与其对应被保险人的保险期间一致。6、连带被保险人总人数为人，其中单职工的连带被保险人人。每人保险费为元/年；双职工的连带被保险人人，每人保险费为元/年。连带被保险人医疗保险责任的保险费为元/年。每一连带被保险人的保险金额为：住院医疗保险金额元，门急诊医疗保险金额元。团体综合医疗保险201101版特别约定--5--六、若被保险人支付的上述任何费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则我们仅对剩余部分按上述约定的比例上述相应规则给付保险金。第四条除外责任被保险人的上述医疗费用由下列原因之一所致者，本公司不负给付保险金的责任：1、被保险人于本附加合同生效日（若续保，仍以第一个生效日为准）之前存在的疾病（或症状）或其复发所致，但在投保单上告知并经本公司同意承保的，不在此限；2、本附加合同生效日（若续保，仍以第一个生效日为准）起三十日内被保险人所患的疾病（或症状）或其复发所致的住院；3、投保人对于被保险人的故意行为；4、被保险人自杀、故意自致的伤害、参与殴斗、犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或主动服用、吸食、注射毒品；5、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；6、被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神疾病所致；7、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响，或未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物所致；8、被保险人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)；9、战争、军事行为、暴乱、恐怖主义行为或武装叛乱；10、核爆炸、核辐射、核污染、原子或生化武器；11、美容、牙齿镶补治疗或手术、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的外科整形手术及治疗；12、矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；13、健康检查、疗养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；14、怀孕、分娩（含难产）、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查(女性生育保险除外)、不孕症、人工受孕、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通；15、被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而进行的手术及治疗；16、被保险人做变性手术及治疗；17、被保险人进行潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤团体综合医疗保险201101版特别约定--6--比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；18、在非本人定点医疗机构就诊的费用，但急诊除外；19、在非定点零售药店购药的费用；20、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的费用；21、因本人打架斗殴等其它违法行为造成伤害的费用；22、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用；23、按照国家和北京市规定应当由个人自付的费用。第五条保险期间本保险的保险期间为自年月日24时起至年月日24时止。第六条保险费一、保险费门诊医疗补偿保险责任保险费为元/年；住院医疗补偿保险责任保险费为元/年；公共保额保险责任保险费为元/年；女性生育保险责任保险费元/年；连带被保险人医疗保险责任的保险费为元/年；合计总保费为元/年。二、本保险的保险费应按年一次性交纳,并须于年月日前向保险人交纳。第七条保险金的申请及给付一、在办理给付手续时，按保险人要求的格式提供必要的证明和材料，并提供领款账户复印件，申请各项保险金所需的材料详见合同条款约定。二、被保险人年度门、急诊费用未达到北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付标准的，仅在第二年年初受理一次理赔申请，理赔完成后，不再受理前一年门诊责任理赔申请。三、被保险人的身份证明材料、单位证明或保险单副本等。四、申请理赔的被保险人员明细表,须包括姓名、性别、是否在职、原始收据或社保分割单的件数、申请总金额。五、连带被保险人申请各项保险金时，除合同条款约定的申请材料以外，还须提供被保险人和连带被保险人的身份证明及关系证明材料、保险单副本等。六、对于门诊已由社保开出分割单的被保险人，被保险人可凭分割单向团体综合医疗保险201101版特别约定--7--保险人申请理赔；对于发生住院医疗费用支出的被保险人，被保险人可凭相关资料向保险人申请理赔。七、保险人在接到索赔申请且单证齐全的情况下，20个工作日内将赔款划出；在次年1月1日至3月31日期间，由于理赔数量较大，赔款划出的周期将适当延长。八、被保险人的增加或减少的处理1、投保人需要增加被保险人的，应在社保进行人员变更（即社保机构出具《基本医疗保险参保人员增加表》）后30天内书面通知保险人，在提供相关资料经保险人审核同意并交纳相应保险费后，保险人开始承担保险责任。对于在职转退休人员请及时提供增加表并注明转退休。2、投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应在社保进行人员变更（即社保机构出具《基本医疗保险参保人员减少表》）