李英杰老师治疗眩晕验案.

李英杰老师医案解读之三衡水中医院曹清慧李英杰老师治疗眩晕验案痰浊中阻：二陈汤案脾胃气虚痰饮内停：补中益气汤合二陈汤案肝郁脾虚：逍遥散、加味逍遥散、四逆散案肝火上炎：龙胆泻肝汤案肝肾阴虚肝阳上亢：天麻钩藤饮案痰浊中阻：二陈汤案张某女28岁2008年10月20日初诊主诉：头晕恶心20天。患者缘于20天前无明显诱因出现头晕，头重如蒙，恶心，每天晨起后加重，自服养血清脑颗粒无效，自发病以来，伴纳差，食欲欠佳，心绪不宁，夜寐欠安，现行经第二天。体格检查：P70次/分P110/80mmHg体形偏胖，余无异常。舌淡红苔黄腻脉弦滑。中医诊断：眩晕痰浊中阻。《丹溪心法头眩》曰：“无痰不做眩”。患者素体偏胖，胖人多湿，湿郁中阻，则清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍而眩晕，头重如蒙。浊阴不降，气机不利，胃气上扰故恶心，痰郁化火故舌苔黄腻。治以燥湿化痰，宁心安神，兼清郁热。方剂：二陈汤加味。处方：清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，栀子10g，菊花10g，蒲公英10g，当归10g，生地10g，益母草15g，酸枣仁20g，夜交藤15g，焦三仙各10g，内金10g，甘草10g，5剂，水煎服，日一剂。二诊(2008年11月7日)：服药后头晕减轻，晨起偶有恶心，自觉气短无力，颈项部沉闷不舒，舌尖红苔薄白边有齿痕。脉弦细。10月20日方去益母草，蒲公英，生地。加黄芪15g，太子参15g，茯苓10g，生姜15g，葛根10g，7剂。脾胃气虚痰饮内停：补中益气汤合二陈汤案夏某女27岁2008年12月19日初诊主诉：头晕1个月。患者1个月前因劳累出现眩晕、恶心，伴呕吐，吐出胃内容物，休息后好转。此后间断发作眩晕、呕吐，伴肢倦乏力，寐差。刻下证：眩晕、恶心欲吐，肢倦乏力，寐差。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。理化检查头颅CT示：未见异常。中医诊断：眩晕脾胃气虚痰饮内停。《灵枢·海论》篇说：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。患者脾胃素虚，劳累后脾虚益甚，失其升清降浊之功，使清阳不升，髓海不足，发为眩晕。脾虚失其健运之职则痰饮内生，停滞中焦，升降失常，清阳不升则头晕，浊阴上逆则恶心呕吐；气虚血少，心神失养，可见面色萎黄，肢倦乏力，寐差，舌淡红，苔薄黄，脉沉细均为脾气虚弱之象。治以补中益气，燥湿化痰。方药：补中益气汤合二陈汤加减。处方：柴胡10g，陈皮10g，党参15g，黄芪15g，炒白术15g，升麻10g，当归10g，生姜10g，茯苓15g，法半夏10g，大枣10g，钩藤10g，菊花10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，石菖蒲10g，远志10g，甘草10g，7剂。二诊（2008年12月26日）：头晕、恶心减轻，睡眠好转。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月19日方加炒栀子10g,7剂。三诊（2009年1月5日）：头晕恶心基本缓解，倦怠乏力明显减轻，仍面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月26日方继服7剂。按：眩晕之病因病机，历代医籍论述颇多，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》篇说：“髓海不足，则脑转耳鸣“。《素问玄机原病式·五运主病》认为本病的发生是由于风火，曰：“风火者属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。朱丹溪力倡“无痰不作眩”。张景岳主张：“无虚不作眩”。本例以脾虚为本，痰饮内停为标。方中黄芪为君，补中益气；党参、白术、茯苓、大枣补气健脾为臣药，增强黄芪补中益气之力；生姜温胃和中；陈皮理气和胃；当归养血和营；柴胡、升麻升举下陷之清阳；二陈汤燥湿化痰；钩藤、菊花清泻肝火；菖蒲、远志、酸枣仁、夜交藤宁心安神。诸药合用，脾胃之气得补，清阳得升，肝火得清，心神得宁，故7剂药后，眩晕减轻。二诊加炒栀子清利三焦热邪，并能引热从小便而出。肝郁脾虚：加味逍遥散案徐某女36岁2009年1月20日初诊主诉：头晕2天。患者平素劳累紧张，有时心境不佳。2天前因生气出现头晕，经休息亦无明显好转。在当地测血压142/95mmHg。近来入睡难，易醒。刻下症：头晕，知饥而不能多食，食后胃脘痞塞胀满，大便偏干。月经提前1周。入睡难，晨易早醒。舌暗有瘀斑苔薄黄脉弦细，两关弦。既往史：平素血压BP100-120/60-80mmHg，饮食不慎后胃脘不适。体格检查：T36.5℃BP143/93mmHg双肾区无叩击痛，下肢无水肿。实验室检查：尿常规：未见异常；双肾B超：未见异常。中医诊断：眩晕肝郁脾虚；西医诊断：植物神经功能紊乱。林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，……且相火附木，木郁则化火，……风依于木，木郁则化风，为眩……；肝胆火旺，损伤脾胃则脾胃不能运化水谷精微，湿邪内生，阻滞气机，脾胃升降失常则胃脘痞塞；热盛则伤阴，肝阴不足，虚热内生，上扰心神，可致失眠多梦；故本病病位在肝、脾、胃，为本虚标实之证。治以清肝宁心，疏肝健脾。方剂：加味逍遥散合远志汤加减。处方：柴胡10g，炒白芍10g，炒白术10g，当归10g，薄荷6g，大枣10g，生姜10g,甘草10g，炒栀子10g，菊花15g，香附9g，厚朴6g，钩藤10g，酸枣仁20g，夜交藤20g，节菖蒲10g，远志10g，茯神10g，3剂，每日一剂。二诊（2009年1月23日）：患者服药第一天即感头脑清爽，偶有头晕，胃堵无好转。入睡好转，早醒亦有改善，心情转佳。舌脉如前。1月20日方去当归、炒栀子，加陈皮10g，苏梗10g，清半夏10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，3剂。三诊（2009年1月27日）：患者头晕缓解，胃堵明显减轻，食欲好转，睡眠明显好转，舌稍红苔薄黄脉细稍弦。查：BP100/70mmHg1月27日方去钩藤、菊花，5剂。按：“肝为五脏之贼”，“百病皆有肝参与”，思想情绪的异常波动必然影响肝的条达之性，使气失调畅，百病乃生，许多内科疾病大都与精神因素有关，而其病理机转或多或少都有肝郁、肝火、肝阴不足、肝阳上亢的不同表现，故要保持情志调畅，方能使气机条畅，百病不生。本例脾胃的治疗，重在甘辛温补，慎用寒凉，“凡人之脾胃，喜温而恶冷，要注意“苦泻土”，土，脾胃也，今火为病而泻其土，火固未尝除而土已病矣。故二诊方中去炒栀子，以防寒凉伤胃。三诊肝热清，肝郁解，脾湿除，脾升胃降，病情向愈。肝郁脾虚：逍遥散合异功散案薛某女35岁2008年11月5日初诊主诉：头晕1个月。患者1个月前因房屋装修与工人生气后出现头晕，失眠，曾服用眩晕停、西比林等药，效不著。平素饮食不慎后易致腹泻腹胀。刻下证：头晕头懵，失眠，头皮发紧发木，烦躁易怒，胃凉打呃，纳差便溏。月经40-50天一至，量少色红，有时经来腹痛。舌质淡红，有齿痕苔薄黄脉弦细。既往史：2004年行甲状腺腺瘤手术。检查：脑血流图：未见异常血流；头颅CT示：未见异常。中医诊断：眩晕肝郁脾虚；西医诊断：植物神经功能紊乱。患者素体脾虚，复因情志过激起病，经云：“诸风掉眩，皆属于肝”，木郁克土，脾失健运，气血生化乏源，清窍失养则发为眩晕。《景岳全书·眩晕》云：“原病之由，有气虚者，乃清阳不能上升，……此皆不足之证也。”脾气亏虚则食少便溏。病位在肝、脾，为本虚标实之证。治则治法：疏肝健脾。方剂：逍遥散合异功散加减。处方：柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，石菖蒲10g，菊花10g，薄荷9g（后下），川芎10g，木瓜10g，党参15g，香附10g，陈皮10g，焦三仙各10g，内金10g，藁本10g，生姜15g，甘草10g，5剂，水煎服，日一剂。二诊（2008年11月10日）：诸症减轻，仍有呃逆，头皮发紧。舌淡红苔薄黄脉弦细。11月5日方去生姜，加旋覆花10g（包），代赭石20g，干姜10g，葛根15g，7剂。按：《灵枢·口问》云：“中气不足，脑为之不满，头为之苦倾，目为之眩”。《景岳全书·眩晕》云：“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用他药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经义（上气不足，髓海不足）以表其大意如此。”“原病之由，有气虚者，乃清阳不能上升，……此皆不足之证也。”本案素体脾虚为本，肝气郁结为标，以虚为主，故标本兼治，肝脾并调，药中病机，获效甚捷。肝郁化火肝郁脾虚:加味逍遥散、四逆散案何某女46岁2009年6月22日初诊主诉：头晕2天。初诊：患者于2天前因劳累复又生气后突然出现头晕，头胀，无恶心呕吐及肢体活动障碍，在单位医务室测血压190/145mmHg，予心痛定含服后头晕减轻。遂赶往北京协和医院就诊。经检查未见异常。刻下症：时有阵发性头晕，头胀，晕时大汗淋漓，汗出冰冷，眼干，急躁易怒，倦怠乏力，怕冷，食欲不振。神情焦虑，小便黄赤，大便偏干，夜寐不实。既往史：体健。体格检查：BP150/95mmHg形体偏胖，面红目赤，舌红苔薄黄脉弦滑数。实验室检查：空腹血糖：5.5mmol/L，血脂：甘油三酯：1.79mmol/L，胆固醇5.52mmol/L。肝功能、肾功能正常。中医诊断：眩晕肝郁化火肝郁脾虚西医诊断：高血压病1级辨证分析：肝主疏泄，为风木之脏，体阴用阳，阴常不足，阳常有余，易致阴阳失调。长期恼怒忧思以致肝失疏泄，出现肝气郁结而致气血失调，肝气郁结日久化火则见口苦烦燥，小便黄，大便干或秘结等；肝郁乘脾则见纳呆、倦怠乏力；病位在肝、脾，为本虚标实之证。治以疏肝健脾，清肝泻火，方选加味逍遥散、四逆散加味。处方：柴胡10g，当归10g，炒白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，丹皮10g，炒栀子10g枳实10g，生姜10g，薄荷9g，大枣10g，女贞子10g，酸枣仁20g，夜交藤15g石菖蒲10g，远志10g，生龙牡各20g，甘草10g，7剂，每日一剂。二诊（2009年6月29日）：患者头晕明显减轻，仍右胁不适，精神转佳，睡眠好转。舌淡稍暗苔薄黄脉弦细。BP120-140/80-90mmHg。6月22日方改炒白芍20g，加青皮10g，佛手10g,10剂。三诊（2009年7月8日）：头晕基本缓解，诉腰痛，白带多，色黄，有异味，无少腹坠胀及疼痛。舌淡稍暗苔薄黄脉细。BP120-130/75-85mmHg。6月22日方改炒白芍15g，加青皮10g，佛手10g，白花蛇舌草15g，炒杜仲15g，10剂。按：肝主疏泄体现用阳的方面，肝主藏血体现了体阴的方面，肝气郁结，肝失疏泄则阴阳气血失衡。肝气郁结不能帮助脾胃运化，脾气也会郁滞，脾是人体升降之枢纽，是中轴，也会影响到肝气而郁滞，形成肝脾气郁的恶性循环。初诊方中，柴胡疏肝为君，芍药配柴胡益阴养血调肝，柴芍并用就是调整阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。当归既能养血，又能活血，合柴胡有疏通气血的作用。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血伤气。白术、茯苓、生姜作用于脾，都有除湿散水作用，所能逍遥散不仅能疏通气血，还能疏通津液；生姜散水，侧重上面，白术燥湿以中焦为主，茯苓渗湿利小便，使水湿从下而走，即上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗，所谓分消走泄是也。薄荷疏肝清热，肝郁化火化热，加丹皮泻血中伏火、栀子泻三焦之火，导热下行，兼利水道；四逆散中，枳实配柴胡一升一降，也是李老调理肝脾气机的常用组合。枳实配芍药，又是一个常用组合，枳实行气，调气为主，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞；白芍可以调血，作用于血分，既有益阴养血作用，也有一定活血作用。二诊眩晕大为好转，因肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降，疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。加青皮，青皮性最酷烈，削坚破滞是其所长，李老凡欲使用之时，常与参、术、芪、苓等补脾药同用，以防遗患。佛手芳香辛散，苦温通降，治疗肝郁气滞，行气止痛。肝阳上亢胆热上扰：龙胆泻肝汤案李某女31岁2004年月26日初诊主诉：头晕耳鸣1年，加重2天。患者于1年前因工作紧张加恼怒而发头晕伴耳鸣，双耳发堵，测血压140/95mmhp，经休息后缓解，未经特殊处理，血压恢复至正常水平（＜130/90mmhp），但每遇紧张急躁即发头晕，并时伴