二、医疗保险模式

第二讲医疗保险模式学习要点1、国家医疗保险模式2、社会医疗保险模式3、市场医疗保险模式4、储蓄医疗保险模式我国城镇医疗保险模式我国农村医疗保险模式医疗保险制度（MIS）医疗保险制度（medicalinsurancesystem，MIS）—以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制度国家医疗保险模式国家医疗保险模式——指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入分配，医疗保险基金有计划地拨付给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。国家医疗保险模式•国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制度（nationalhealthservice，NHS）为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚英国的国家卫生服务制度英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家英国概况总面积242,432km2英格兰：130,439km2苏格兰77,080km2威尔士20,766km2北爱尔兰14,147km2英国概况根据2005年世界卫生报告英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％人口负担系数（抚养比）为52％，老年人口系数为20.8％男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。英国概况人均GDP（1998－2002）NHS的形成自愿健康保险（19世纪）全国性健康组织20世纪初国家健康保险法案1911年国家卫生服务1944年国家卫生服务法案1946年NHS的医疗服务提供中央医疗服务机构地区医疗服务机构初级医疗服务机构疑难病诊治医学研究综合医疗服务专科医疗服务提供初级医疗服务医疗卫生服务体系医院服务社区卫生服务公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）95％全科医生（generalpractice，GP）首诊治疗负责向专科医院转诊主要内容：实行全民免费医疗；所有非营利性医院都收归国有；除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；扩大保险范围，由原先一般疾病扩大到牙科和眼科。NHS的筹资NHS资金来源80％以上来自政府的直接税收购买的私人医疗保险病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费NHS的筹资享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的0.75％，雇主交纳工资总额的0.6％独立劳动者和农民交纳收入的1.35％作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇NHS的支付按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数1800~3200，平均2200）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系卫生费用支出2005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDP的6.9％以上，2002年上升为7.7％政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈现上升趋势个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为2002年的16.6％，反映出较好的公平性预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％，五年呈现出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50％以上。每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较明显的上升趋势评价、问题和改革NHS的特点:医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则评价、问题和改革存在的问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨评价、问题和改革存在的问题：国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨2002年英国医疗保健支出情况评价、问题和改革改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择评价、问题和改革改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨NHS改革措施1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务（nurse-ledhealthadviceservice,）进而又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间2003年10月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务2004年4月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬NHS改革措施2004年8月：早期的病人选医生试点（patientChoicepilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择权”（choiceatsixmonths）2004年12月：改变薪金系统（Changepaysystem）针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬社会医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险包括：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家通过立形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国的社会医疗保险制度（SocialMedicalInsueance）为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷台湾省德国概况表12000～2004年德国部分经济指标比较20002001200220032004GDP增长率2.90.60.2-0.11.6失业率9.69.49.810.310.5通货膨胀率1.92.51.3-1.6赤字/GDP1.42.83.53.03.9人均GDP236062500029700-33279德国概况2002年，德国卫生费用支出占GDP的10.6％，人均卫生费用为2754美元，公共卫生费用的80%由政府承担。1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点德国医疗保险制度的形成类型：法定保险（90％）商业保险（9%）其他保险中的医疗保险部分德国医疗保险制度组织形式各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会自行管理，具有独立法人资格。组织形式区域性医疗保险组织旷工医疗保险组织海员医疗保险组织职员医疗保险组织农民医疗保险组织手工业医疗保险组织企业医疗保险组织给付待遇参保人患病时得到必要的医疗服务等，无须自己付钱。参保人按其收入的一定比例缴费，缴费的多少不影响其对医疗卫生服务的利用。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。给付方式保险组织根据医院依双方缔结的合同提供的服务与医院结算付费。存在问题自1984年以来，德国社会医疗保险连年亏损，医疗保险费的亏损迫使社会保险组织不断提高保费标准，也激发了医疗保险组织联合会、医疗机构和参保人的改革要求。医改1993年1月1日，德国议会通过《卫生结构改革法》，计划用三年时间过渡，全面实施改革法案，主要措施有：医改(1)限制合同医生数目，调整医疗供给结构，控制卫生人力投入。目前规定只有在医生不饱和地区，才允许新的医生开业。同时通过合同医生联合会调整全科医生与专科医生的比例，将目前的14：6逐步调整为6；4，并适当提高全科医生的收入，避免全科医生向专科进修与转行。医改(2)控制医疗保险费用支出，稳定保险费率。改革法案规定今后医疗保险费用总支出增长率不得超过参保者工资增长率。为实现费用控制目标，德国在社会保险的支付方面采取了一套比较有力的控制医药费用增长的措施。如住院治疗费实行按平均床日单价付费，并要求缩短住院日，鼓励多做门诊手术，少住院。1996年实行按病种标准定额付费。医改德国是药品生产非常发达的一个国家。1990年药品费用占总卫生费用高达21%，列经济合作发展组织27个国家之首。为了有效地控制药品费用的增长，采取了以下几方面的措施：①根据同额药物的平均价格制定出参考价格体系，疾病基金会只支付参考价格，超出的部分药费由病人自己支付。同时病人要支付处方费，鼓励病人选择较低价格的药品；②1993年开始对医师使用药品，也采取了总额预算控制；③1995年起德国也制定了准于报销的药品目录，对没有列入报销范围的药品不予补偿。市场医疗保险模式市场医疗保险模式商业医疗保险健康维持组织优选提供组织覆盖范围：88%覆盖范围以65岁以上老人为对象的“老年医疗保险制度”，以穷人为对象的“医疗困难补助制度”，以工伤等外伤工人为对象的“工伤补偿制度”，以少数民族为对象的“少数民族免费医疗制度”等。覆盖范围这些公共保险制度仅容纳少部分人群，大部分居民参加各种私人或社团举办的商业性保险组织，还有3000万余人(约占全国人口的12％)没有任何医疗保险。给付方式蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司，覆盖人口10700万。投保人缴纳保险费后，医疗费用一般不需病人分担，公司作为第三方给医院和医生付费，采用按服务项目支付方式，对供给和需求双方都缺少有力的约束机制，因而医疗费用不断上涨。缺陷医疗服务供给与需求双方之间一般处于不对等地位，供方可以利用技术优势诱导需求，刺激消费。所以社会医疗总费用失控是商业性医疗保险模式的突出弊病。人群在选购医疗保险时，很大程度上受自身支付能力的制约，因而在医疗保障方面存在较多的不公平现象。健康维持组织(HMO)它提供医疗保障不是偿付保险金或作为第三方支付医疗服务费，而是以自有的医院和医生，直接向病人提供医疗服务。将保险筹资者同医疗服务提供者合二为一，医疗保险中的三角关系(供方一需方一第三方)变为两角关系(第三方与供方一需方)。健康维持组织(HMO)它提供医疗保障不是偿付保险金或作为在费用支付上采取按人头定额总预付的办法，主要有四种类型。(1)由社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生。(2)由商业性医疗保险公司或由蓝盾、蓝十字公司组织发起。