云溪区基本医疗保险定点医疗机构资格审核

1云溪区基本医疗保险定点医疗机构资格审核一、责任单位云溪区人事劳动和社会保障局医保中心二、责任人局长负责制下，医保中心具体负责。三、权力行使依据1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》2、《湖南省人民政府办公厅关于保留部分行政许可审批项目的通知》(湘政办发〔2008〕34号)项目目录第36页3、岳阳市人民政府关于印发《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知（岳政发[1999]35号）第49条、第50条四、受理(使用)范围。四、受理（适用）范围希望参加办理医保基金支付医药费用的医疗机构五、申报条件1、具备条件的合法医疗机构。2、有下列情况之一的，不能批准为基本医疗保险定点医疗机构：①未经卫生行政部门批准，取得合法行医资格的个体经营的诊所、门诊部或医院；②医疗机构过于集中或分布不合理的；③因严重违反城镇职工基本医疗保险规定被暂停或取消定点医疗机构资格，期限未满或整改不彻底的。六、申报资料1、提交医保定点申请报告；2、填报《岳阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申报书》；23、提供《医疗机构执业许可证》正副本原件，并提交复印件；4、提供全部职工花名册（包含姓名、身份证号码、工资等，并注明参保状态）、劳动用工合同和上月社会保险缴费单原件，并提交复印件；5、医疗机构负责人（法人代表）和医疗保险负责人、联系人名单及电话、科室设置情况及负责人名单、电话，正副科主任和副主任医师的名单、签名字样；6、符合医疗机构评审标准的证明材料；7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；8、提供专业技术人员任职资格证书和执业证书原件，并提交复印件；9、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人数、平均诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表；10、提交医疗机构管理规章等制度；11、提供医药服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件，并提交复印件；12、申报医疗机构所处地理位置图；13、云溪区医保中心规定的其他资料(单位参加五险等证明材料)。七、办理程序和时限1、申报。申报单位按要求准备上述资料，顺序装订成册，报区人事劳动和社会保障局医保中心。医保中心负责指导申报和资料审核，对不符合要求的申报资料，在收到申报资料之日起10个工作日内退还申报单位。2、审批。云溪区医保中心医保科对于申报资料合格的单位，在收到申报资料之日起20个工作日内，组织实地查看、评估。实地查看不合格的，申报资料退还申报单位;实地查看合格的，按程序进行审批。3云溪区医保中心自受理申报之日起6个月内(一年两批)，确定申报合格单位的定点资格，制发批文和证牌。3、变更。定点医疗机构的单位名称、地址、执业范围、机构法人等发生变更，应自相关行政管理部门批准变更之日起一个月内，填写变更申请表，提供相关单位或部门同意变更的有效批文及相关资料，并提交复印件。云溪区医保中心负责审核，对一个月内申请变更不符合要求的，通知医保中心稽核股、财务股暂停医保相关结算。申请变更条件合格的，云溪区医保中心按程序进行审批。4、限期整改。“定点医疗机构”单位发生下列情形之一的，责令其限期整改。整改期限为２个月。整改期间，停止其医药费用结算。所有违规行为和停止结算期间所发生的费用医疗保险基金不予支付，已支付的费用由医保经办机构全额追回。①无正当理由拒绝为参保人员提供医疗保险服务或提供过度服务的；②为参保人员提供医疗保险服务时，出现医药差错或事故，并经有关单位和部门认定，造成不良社会影响的；③由于“定点医疗机构”单位工作人员违规或不当行为，造成医保基金支出或参保人员个人支付费用增加的；④拒绝接受人事劳动和社会保障局监督人员检查的;⑤其他违反医疗保险政策规定的行为，情节较轻的，限期整改，整改期满，由整改单位提出恢复医保结算申请，报区人事劳动和社会保障局确定。5、注销（或取消定点资格）。有下列情形之一的，取消定点资格，并收回证牌：①被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》之一的；②除公立医疗机构外，其他医保定点单位变更法人后，重新申请不符合要求的；③违反我区医疗保险政策规定，情节严重，影响恶劣的；④单位欠缴社会保险费连续3个月，累计达到6个月的；⑤拒不参加或不配合区人事劳动和社会4保障局组织的检查或年审的；⑥经市区劳动部门检查或年审不合格的。取消定点资格的单位，自取消定点资格之日起１年内不得再次申报定点。受理（1个工作日）→审查（6个月以内）→决定（5个工作日）→下达通知文书（5个工作日）八、监督检查1、局纪检室负责监督定点医疗机构资格审查，协调解决定点医疗机构资格审查中存在的问题。2、主管领导对定点医疗机构资格审查工作进行监督。九、岗位风险如果审查发现申报资料不齐全；没有缴纳养老保险、医疗生育保险、工伤保险、失业保险，都不允许定点。十、风险防范措施1、加强对申请资料的审核把关，增强责任心。2、严格遵守法律法规，加强机关作风建设。3、自觉接受监督检查，强化责任追究。5十一、工作流程图医疗机构提出申请制作“云溪区基本医疗保险定点医疗机构”文书下达“岳阳市云溪区基本医疗保险定点医疗机构”文书给申请单位、医保中心办理相关手续局长审批主管局长审批医保中心受理后到申请单位实地评估考察不符合要求的，提出整改意见资料符合要求的予以受理申请资料不齐全或者不符合要求，告知申请单位6医疗参保职工退休补缴审核制度一、责任单位医保中心基金征缴与稽核股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责三、权力行使依据1、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》（湖南省人民政府湘政发〔1999〕15号）；2、《关于重申不得违反国家规定办理提前退休手续的通知》(湖南省劳动和社会保障厅、湖南省财政厅湘劳社发〔2001〕17号)；3、《关于印发〈关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见〉》(湖南省劳动和社会保障厅、湖南省财政厅湘劳社政字〔2008〕17号)；4、《关于贯彻执行〈岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法〉若干问题的通知》(岳阳市劳动局岳市劳社〔2000〕25号)；5、《关于重申未达到法定正常退休年龄提前退休人员需继续缴纳基本医疗保险费的通知》(岳阳市劳动和社会保障局岳市劳社〔2008〕112号)。四、受理（适用）范围城镇所有参保单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位。五、申报条件1、凡经区人事劳动和社会保障局批准的达到法定退休年龄的人员；2、企业改制或关闭破产时，符合办理提前退休条件而提前退休人员。六、申报材料1、岳阳市云溪区职工医疗保险减少申报表；72、退休职工个人档案（副科以上只需提供组织部文件）；3、湖南省企业（机关事业单位）职工退休审批（核）表。七、办理程序和时限1、申报资料齐全，并且符合申报条件，一般在五个工作日内办理完毕；2、申报资料不齐全或未达到申报条件，应当场退回经办人，并允许补充资料或达到申报条件后重新提出申报。八、监督检查1、股室建立退休补缴台帐，详细登记单位名称、退休人员、补缴金额及办理日期；2、股长及分管主任严格复审补缴金额，监督退休补缴的到帐情况。九、岗位风险1、没有当场告知需补正的全部内容；（★★★★）2、业务不熟练，对退休人员个人档案审核不严；（★★★★）3、退休审批，应当通过2名以上工作人员参与。（★★★★）十、风险防范措施1、严格按照〈湖南省人民政府文件湘政发〔1999〕15号《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的通知〉；2、加强业务培训与考核，规范社会保险费征缴工作；3、建立监督岗，严格做到一岗两审。8十一、工作流程图风险①★★★★风险②★★★★风险③★★★★对不符合条件人员，进行退休补缴核算单位不同意补缴，继续以在职人员身份进行缴费单位同意补缴后，股长进行退休审批（复审）对符合条件的人员，股长进行退休审批。（复审）认真审核退休人员年龄、参加工作时间及缴费年限(初审)提供退休人员个人档案、退休人员退休审批表、人员申报减少表由参保单位提出退休申请申报资料不齐全，当场一次性告知需补正的资料建立档案9城镇居民基金分配核定制度一、责任单位云溪区医保中心征缴股二、责任人股长负责制下，分管岗位的工作人员具体负责。三、权力行使依据1、《岳阳市人民政府关于印发岳阳市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（岳政办发〔2008〕2号）；2、《湖南省财政厅湖南省劳动和社会保障厅关于申请中央和省级财政城镇居民基本医疗保险补助资金有关问题的通知》（湘财社〔2009〕10号）；3、《湖南省财政厅湖南省人力资源和社会保障厅关于明确城镇居民基本医疗保险财政补贴资金配套和拨付办法问题的通知》（湘财社〔2010〕29号）。四、受理（适用）范围岳阳云溪区城镇所有参保居民五、申报条件已启动城镇居民医疗保险六、材料要求1、申请报告。由财政、人事劳动和社会保障局正式联合行文逐级上报申请财政补助资金的报告。内容包括本区建立城镇居民基本医疗保险制度的情况，制度设计和资金安排情况，工作中存在的问题和有关政策建议；2、有关申请表格；103、补助资金到位证明。上年度财政补助资金到位凭证（加盖财政、劳动部门公章，金额备注清晰的银行进账凭证复印件和预算指标文件等）。七、办理程序和时限按照逐级申报的原则逐步申报。一般在三到五个工作日内申报完毕。八、监督检查1、财政、人事和社会保障部门要加强对资金申报及使用情况的监督检查；2、云溪区医保中心报送的上年度参保和资金到位情况进行审核，并抽查部分市县进行实地核查验证。九、岗位风险1、误报参保人数，致使财政补助资金出错；（★★★）2、虚报地方财政补助资金到位情况，骗取上级补助资金。（★★★）十、风险防范措施1、加强对申报资料的审核。2、认真核查，并抽查部分市县进行实地核查验证。11十一、工作流程图云溪区财政局、区人事劳动和社会保障局共同发文区财政局区人事劳动和社会保障局核对风险①★★★风险②★★★核对区财政局区人事劳动和社会保障局核定人数并拨付本级配套资金，申报中央及省市级财政补贴至区财政局核定人数并申报中央、省级、市级及区本级财政补贴至市人力资源和社会保障局区财政局核定人数及地方财政补贴并，申报中央及省市级财政补贴区人事劳动和社会保障局核定人数并申报中央、省市级财政补贴12医疗参保职工转诊转院审核制度一、责任单位区医保中心审核股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权力行使依据《岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法》（岳市劳社〔2000〕40号）四、受理（适用）范围正常参保确须转院的城镇职工和居民。五、申报条件1、经本统筹地区最高级别或专科医院会诊后仍无法确诊的疾病；2、因本区技术力量或设备条件限制无法治疗的疾病。六、申报材料经区级以上定点医院签字盖章的《转诊转院审批表》七、办理程序和时限办理时限为当场办理。1、申请转院的患者家属或单位工作人员，持经区级以上医院签字盖章的《转诊转院审批表》到医疗审核股受理岗位当场办理审批手续；2、股室负责人签署转诊意见，告诉注意事项。八、监督检查医疗审核股应核实病人及病情的真实性。13九、责任追究按岳市劳社〔2000〕40号《岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法》执行。十、岗位风险1、未按转院政策办理，或医院未签字盖章就给予办理；（★★★）2、或虽办理转院手续又不告诉注意事项。（★★★）十一、风险防范措施1、严格执行岳市劳〔2000〕40号《岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法》。2、落实首办责任制。3、加强业务学习，提高工作人员业务素质和水平。14十二、工作流程图风险○2★★★风险○3★★★正常缴纳医保金的城镇职工和居民定点医院经治医师告知病人，并向医院医保科提出申请并详细说明病情医院医保科核病情，督促经治医生填写《转院审批表》签署意见、盖章申请转院的患者家属或单位工作人员持《转院审批表》到医疗审核股办理审批手续转诊医院进行诊疗经区级以上定点医院或