健康体检委托书

福健康体检委托书甲方：（委托方）乙方：（受委托方）甲方（委托方）兹委托乙方（受委托方）为我辖区内75岁以上老年人健康体检，双方协定如下；委托方需要履行的职责：1、体检前委托方须提供详细、真实的基础资料。2、体检过程中委托方须派相关负责人陪同并协助体检。3、体检结束取回报告后，应及时将个人体检报告交于受检人。4、上门体检，委托方需提供体检所需场地，保证体检场所清洁，整齐，明亮。5、委托单位领取体检报告之前应按照约定时间缴纳体检费用。6、其他：受委托方需要履行的职责：1、本单位保证体检项目的公正性，对体检数据负责。2、对委托单位所提供的资料保密。3、对受检人员保证服务热情到位，所有检测项目有序进行。4、保证在之前约定时间内出具体检报告并交付委托单位。5、体检过程或者结果出现危急值第一时间给予处置方案。6、对于确有疾病患者给予医疗援助等后续服务。7、其他福体检项目内容包含：1、内科常规检查：呼吸、心律、血压、脉搏、心、肺听诊。2、外科常规检查：骨关节、脊柱、皮肤、脏器触诊。3、中医科常规检查：体质辨识、脉诊。4、生化检查：类风湿因子、心肌酶谱。5、骨密度检测：骨密度。6、彩超：甲状腺彩超。7、心电图：十二导联心电图。8、放射：肺部平片9、其他：身高、体重、腰围。体检项目价格表：项目正常收费价体检价甲状腺7220心电图103骨密度5020胸片7825心肌三项248类风湿因子4812基本生命体征（身高、体重、血压、脉搏）104中医会诊104西医会诊104合计312100福甲方（委托方）代理人签名：乙方（受委托方）代理人签名：单位盖章：单位盖章：年月日年月日说明：1、本协议书一式三份，第一份随体检报告归档，第二份交委托单位留存，第三份受委托方单位留存。2、体检要求更改必须由委托单位以书面方式提出申请。3、除非另有约定，费用未付清，本中心有权拒发体检报告；4、遇灾害或其他不可抗因素，本单位有权推迟执行或取消合同权益。