杜小幸感染性心内膜炎

1浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科杜小幸GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEANDLOVE一般情况•患者，男性，31岁；•因“发热伴头痛1月余”于2012-9-14入院患者1月余前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战、头痛，后测体温38摄氏度，社区医院抗炎治疗4天后好转1周前再次出现发热，最高体温40度，查血白细胞18000/ul，5天前患者感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、视物模糊白细胞6.7x10^9/L,血红蛋白11.3g/dl,中性粒百分数81.4%,CRP:68mg/L；PCT0.6ng/ml；现病史既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药瘾史。入院查体•体温(口):36.9度;脉搏:82次/分钟;呼吸:19次/分钟;血压:135/53mmHg;疼痛评分:0分;左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-3级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。脑脊液常规“白细胞8/μl”；脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；头颅CT平扫未见明显异常；血培养“草绿色链球菌属100%”；心脏超声“轻度三尖瓣反流”；辅助检查初步诊断：•发热待查：感染性心内膜炎？•诊断依据：•发热；•心脏杂音；•血培养“草绿色链球菌”；IE的常见病原体？IE的临床表现？诊断标准？抗菌药物的选择•青霉素•头孢菌素•喹诺酮类•复合制剂如特治星、舒普深•糖肽类•氨基甙类感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。2019/12/24Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜2019/12/24Infectiveendocarditis（IE）分类：根据病程分为急性和亚急性特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌2019/12/24Infectiveendocarditis（IE）分类：※自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎病原学S.aureus—31%Viridansgroupstreptococci—17%Enterococci—11%Coagulase-negativestaphylococci—11%Streptococcusbovis—7%Otherstreptococci—5%Non-HACEKgram-negativebacteria—2%Fungi—2%HACEK—2%;Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.UPTODATE2019/12/24静脉药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞Whataboutus?血培养结果病原体数目（%）草绿色链球菌4（36.4）金黄色葡萄球菌3（27.3）血链球菌1（9.1）粪肠球菌1（9.1）路邓葡萄球菌1（9.1）大肠埃希菌1（9.1）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎2019/12/24※临床表现发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害2019/12/24临床表现2019/12/24瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage2019/12/24Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾临床表现并发症（一）心脏①心力衰竭为最常见的并发症；②心肌脓肿常见于急性者；③急性心肌梗死；④化脓性心包炎；⑤心肌炎（二）动脉栓塞急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。（三）细菌性动脉瘤多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。（四）转移性脓肿多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（六）肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；②免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；③肾脓肿并发症•症状与体征研究结果 症状病例数（%）体征病例数（%）发热23（82.1）发热23(82.1)胸闷气急10（35.6）心脏杂音21(75.0)水肿7（25.0）水肿7(25.0)咳嗽4（14.3）杵状指2(7.1)肌痛4（14.3）神经系统异常2(7.1)肢体活动障碍2（7.1）皮肤瘀斑2(7.1)腰痛2（7.1）皮肤瘀点1(3.6)皮肤瘀点1（3.6）下肢皮温降低1(3.6)腹痛1（3.6）脾大1(3.6)面部感觉减退1（3.6）意识不清1（3.6）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎研究结果基础心脏疾病基础心脏疾病病例数（%）瓣膜关闭不全8（28.6）风湿性心脏病3（10.7）先天性心脏病5（17.9）主动脉瓣二瓣化3（10.7）房间隔缺损1（3.6）法洛氏四联症1（3.6）二尖瓣脱垂11（39.3）主动脉瓣退行性变7（25.0）心脏内植入性装置1（3.6）无基础心脏病变3（10.7）89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎心超表现心超表现病例数（%）a.赘生物27（96.4）1.位置（i）二尖瓣11（39.3）（ii）主动脉瓣7（25.0）（iii）主动脉瓣+二尖瓣3（10.7）（iv）三尖瓣3（10.7）（v）三尖瓣+主动脉瓣2（7.1）（Vi）二尖瓣+室间隔1（3.6）2．大小（i）10mm15（53.6）（ii）10mm12（42.8）3.数目（i）单个9（32.1）（ii）多个18（64.3）b.中重度反流25（89.3）c.腱索断裂6（21.4）d.心脏脓肿3（10.7）e.瓣叶穿孔3（10.7）f.心包积液8（28.6）2019/12/24实验室和其他检查心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液•超声心动图心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）的结果相似[15]。图1心超检查流程图血培养（双侧双瓶）是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。实验室和其他检查感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项）•血培养阳性A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌牛链球菌(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶B．持续血培养阳性(1)间隔12小时，≥2次血培养阳性(2)连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性，每次间隔≥1小时）主要标准•累及心内膜的证据–A．超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕–B．新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充分依据)次要标准（6项）心脏易患因素，IVDA发热：T≥38.0℃血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）•确诊标准–病理学标准•微生物：赘生物或组织学培养依据•病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎–临床标准•2项主要标准•或1项主要标准和3项次要标准•或5项次要标准•拟诊标准•持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准2019/12/24系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊断2019/12/24治疗一、抗微生物药物治疗原则：①早期应用②充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程4－6周③静脉用药为主④病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素⑤病原微生物已分离时，据药敏结果⑥可能需要外科介入感染性心内膜炎经验治疗•自身瓣膜病变草绿色链球菌–首选：青G+庆大或丁卡–过敏:头孢唑啉•瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）•表葡、金葡、G-菌、真菌–去甲万古与万古磷霉素或利福平•静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌–哌拉西林+阿米卡星等–头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡–头孢唑啉氟康唑感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗为何需要联合庆大霉素？感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？其他病原菌感染（1O％～30％）巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌占IE1％～17％猫抓病立克次体O热性IE厌氧菌HACEK族嗜血菌属、放线杆菌属、人•心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌军团菌衣原体42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手术（28.6%，n=8）•治疗抗感染药物治疗研究结果（二）外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为：①严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；④超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；⑤心肌或瓣环脓肿；⑥有需要纠正的先天性心脏病。•治疗手术治疗64.3%（n=18）的患者有手术指征46.4%（n=13）接受了手术治疗无手术死亡病例研究结果CASE2患者，男性，36岁，浙江衢州人，农民主诉：反复发热4月余既往史：10余年前曾患急性黄疸型肝炎，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术治疗。现病史患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，