杨玲门诊PICC导管维护患者常见护理问题分析与处理

门诊PICC导管维护患者常见护理问题分析与处理湖北航天医院外一科杨玲【摘要】目的了解门诊PICC导管维护患者常见的护理问题，进行原因分析，提出有效的预防与处理措施。方法采用回顾性调查的方法进行分析总结。结果有14.23％的PICC带管患者在门诊维护期间出现知识缺乏、皮肤过敏、感染、堵管、静脉炎、脱管等问题。除1例皮肤过敏和1例导管感染病人应病人要求提前拔管，1例完全脱管外，其余经对症处理后，留管使用。结论正确的导管维护方法、主动实施并发症的干预措施、全程的质量监控、有效的健康教育能降低出院PICC带管患者的导管并发症的发生，延长导管使用时间，提高患者的满意度。【关键词】护理门诊；PICC；护理问题；原因分析；预防措施随着静脉治疗技术的不断发展，各种各样的深静脉导管在临床上的应用越来越普遍。其中PICC(经外周静脉插入中心静脉导管)，以其留置时间长、经济、操作简单、可靠、并发症少等优点，而广受临床医护人员和患者的亲睐。由于患者带管时间长，出院病人的导管维护问题已成为很突出的问题，我院于2011年1月开设了PICC专科护理门诊，除了给出院置管患者进行常规的导管维护外，还提供了相关的知识咨询及各种健康宣教，对患者出现的各种护理问题进行原因分析与处理，避免了不良后果的发生，现总结报告如下。1资料与方法1．1一般资料收集并分析2012年5月～2014年5月在我院PICC专科护理门诊就诊的PICC带管患者780例次，其中男501例次，女279例次；年龄34—82岁，平均(51±9.5)岁；实体瘤患者742例次，血液肿瘤患者12例次，其他非肿瘤患者26例次。导管均采用美国巴德公司生产的4F单腔三向瓣膜PICC导管，贴膜为3M1626W10×12透明敷贴。1．2方法对2012年5月～2014年5月就诊PICC专科护理门诊的患者情况做好详细记录，包括患者存在的护理问题及给予的相应处理与指导，采用回顾性调查的方法分析并总结。2结果2．1一般情况780例次患者中有111例次患者存在着不同的护理问题，占就诊人数的14.23％。2．2护理门诊PICC带管患者常见护理问题(见表1)表1PICC护理门诊带管患者常见护理问题常见护理问题例次%知识缺乏567.18皮肤过敏243.08感染131.67堵管70.90静脉炎60.77导管脱出50.643原因分析与处理3．1知识缺乏3．1．1部分病人出院后在日常活动、洗澡时不知如何保护导管；不会观察穿刺点、敷料、导管等出现的异常情况先兆；出现紧急情况时不知如何处理和寻求帮助；不知换药和冲管的时间及重要性；对留置PICC导管不适应，思想负担重等。3．1．2预防与护理措施患者知识缺乏占首位，应引起高度重视。加强PICC置管前、置管中、置管后的健康教育，责任到人，做到一对一的健康教育，出院时对病人的知晓程度进行评估，直至病人或家属掌握为止；置管后将PICC《长期护理手册》交患者保存，病人及家属可自己阅读，换药时随身携带；PICC门诊定期举办患者交流会，有针对性的进行相关知识宣传和讲解，促进病友之间的相互学习和交流等等；加强PICC专科护士的培训，提高专科护理能力。3.2皮肤过敏3.2.124人次贴3M敷贴后PICC穿刺点周围皮肤出现红疹、瘙痒，严重者可出现水疱、皮肤溃烂。过敏体质的病人和天热时，发生率高并尤为严重。主要原因是普通3M敷贴透气性较差，加上天热时出汗较多，以及对酒精和胶布过敏有关。3.2.2预防与处理措施局部换药：局部用0.5%碘伏消毒后待干，用庆大霉素24万单位、地塞米松10mg配制在0.9%氯化钠250ml溶液中，冷湿敷患处30分钟，每日2次，待干后局部皮肤涂擦派瑞松软膏，将3M透明敷贴改为4层无菌纱布外缠弹力绷带固定，以患肢松紧舒适为宜。加强心理护理，安慰患者，分析原因，耐心讲解有关护理措施，以减轻患者焦虑、恐惧心理，取得患者配合。做好健康教育，指导患者注意休息，适当活动，避免过多出汗，如出现松动、潮湿立即更换；局部禁止用手抓挠；嘱患者加强营养，避免食用辛辣刺激性食物。1例病人过敏症状比较严重，应病人要求提前拔管，其余均治疗后好转。皮肤过敏占第二位，过敏体质的病人和天热时我们现在采用低敏感度，透气性良好的施乐辉IV3000贴膜。3．3感染3．3．1原因分析肿瘤患者化疗后白细胞降低，抵抗力差，容易发生导管相关性感染[1]。患者出院以后导管维护质量缺乏有效、连续的监管，更易发生感染等并发症。本组患者发生的导管感染都为局部感染，表现为穿刺点周围出现红肿、硬结、疼痛，严重者渗液、流脓。3．3．2预防与处理措施换药过程中需严格遵循无菌操作原则，强调戴无菌手套；消毒穿刺点周围皮肤至少三遍75％酒精、三遍0.5％碘伏；消毒范围要达到穿刺点上下10cm，左右到臂缘；导管及所有附件均要用0.5％碘伏消毒三遍以上；皮肤上、导管接头上的胶布残迹一定要用75％酒精纱布擦洗干净，不留死角。嘱咐患者按时返院换药，加强电话回访。本组病人感染症状较轻，予以每日或隔日换药，常规消毒后用0．5％碘伏纱条湿敷用无菌纱布包扎，同时口服或静脉运用抗生素，持续治疗3-5d后好转。1例病人因要到外地，应病人要求提前拔管。3．4堵管3．4．1原因分析本组患者发生的导管堵塞全部为血凝性堵塞。我院PICC封管均采用的是肝素钠盐水，浓度为20U/ml，10ml脉冲式正压封管。分析堵管原因有：材料方面：侧端开口的三向瓣膜式PICC导管内瓣膜损坏，出现血液返流入管腔；胸内压骤然升高的情况下如剧烈咳嗽等均可使导管内瓣膜向外打开，血液返流人管腔。患者方面：不按规定时间返院换药和冲管，任意延长换药间隔时间。本组有2人次延长冲管时间3天；参加剧烈的体育活动或用置管侧手臂负重，大量血液返流入管腔；肿瘤患者机体呈高凝状态[2]，活动及维护不当易发生堵管。护士方面：冲管、封管手法不正确有关。3．4．2预防与处理措施7人次堵管病人均用l：5000u的尿激酶溶液进行溶栓，48小时内溶栓成功。导管内经常回血考虑为瓣膜损坏建议其使用正压接头替代肝素帽。嘱咐患者若发现导管及肝素帽内有血液返流，及时到医院冲管。此外，加强护士的培训，需人人掌握脉冲式正压封管方法。指导病人不参加剧烈的体育活动，避免置管侧手臂受压和负重。堵管已发生时，不要轻易拔管。高凝状态的病人改用50-100U/ml肝素钠盐水封管。3．5机械性静脉炎3．5．1原因分析主要是因为血管条件太差，如外周血管已输注过化疗药物，血管太细；穿刺者动作粗暴，反复穿刺、送管。发生在术后1周内；6人次患者置管静脉都不同程度出现红、肿、热、痛、条索状改变，臂围增粗。3．5．2预防与处理措施PICC置管术中需注意规范操作，充分冲洗无菌手套上的滑石粉；应选择较粗的血管及合适的导管；操作者动作要轻柔；置管后嘱其多握拳,促进肢体血液循环,但需避免置管侧上肢剧烈活动、引体向上、过度屈伸持重、长时间受压及在该侧肢体测量血压；置管后常规置管血管上段涂擦喜辽妥软膏，每日2次，可有效地减少静脉炎的发生；6人次患者均采用穿刺点上段肢体热敷加喜辽妥软膏每日2-4次外涂，1周内好转。3．5导管脱出、破损与断裂3．5．1本组患者有2例导管脱出4-5cm，1例病人完全脱出，2例连接器处导管破损，冲管时出现渗液。原因分析：固定方法不正确、不牢靠、打折；不正确的活动姿势；病人保护意识差，不会观察及紧急处理或及时寻求帮助。3．5．2预防与处理措施留在体外的导管应呈倒“L”型固定[1]，连接器的翼形处用横、交叉、横三条胶布固定在贴膜和皮肤上，导管不打折,必要时加用白色固定翼，防止导管自由进出体内；避免高压注射、暴力冲管；肘部穿刺的病人指导病人避免过度屈肘，尽量穿着袖口宽松的棉质内衣,穿衣服时先穿置管侧,脱衣时后脱置管侧,轻脱轻穿,避免碰拉导管；指导患者出院后根据自身手臂粗细，裁剪一截弹力丝袜套于病人手臂留置导管的部位包括肝素帽用以固定导管[3]。教会患者自检自查导管的异常情况，增强患者防范意识。脱出4-5cm的2例病人和2例连接器处导管破损的病人在无菌操作下修剪多余或破损的导管部分继续使用。若发现导管完全断裂时，需即刻固定好PICC导管体外部分，酌情修剪或拔管。若导管回缩至血管内，应立即用止血带或松紧带结扎置管侧上臂[4]，并通知专业人员紧急处理。4讨论PICC置管技术在各地已广泛开展，置管患者带管出院后的导管维护效果直接影响到PICC的使用寿命，乃至患者的治疗效果。因此，开设PICC护理门诊，建立一个专业的护理网络是非常有必要的。而PICC门诊的坐诊护士需具有高度的责任心、敏锐的观察力及娴熟的专科技能，对各种并发症的预防及处理要了如指掌。通过对患者正确的导管维护、主动实施并发症的干预措施、全程的质量监控及有效的健康教育，能降低出院PICC带管患者的导管并发症的发生，延长导管使用时间，提高患者的满意度。参考文献[1]范爱飞，李九群，丁小容，等．PICC门诊带管患者常见护理问题原因分析与处理[Ｊ]．国际护理学杂志，2010，29（5）：788．[2]刘琼玲，高竹林．PICC治疗间歇期堵管原因分析及防治对策[Ｊ]．护理学报，2012，19（12A）：54．[3]邓娇燕，彭军，马琴．弹力丝袜在PICC导管加固保护中的应用[Ｊ]．全科护理，2012，35：3360．[4]邢冬婕，单丽霞，邢凤梅．PICC患者自我管理研究现状[Ｊ]．现代肿瘤医学，2011，19（9）：1902．