杨自成---急性支气管炎

平川镇卫生院病历病案号：160000321住院病历姓名：杨自成籍贯：甘肃临泽性别：男民族：汉族年龄：48岁入院日期：2016-01-2111:00婚姻：已婚记录日期：2016-01-2210:20职业：粮农病史陈述者：患者本人单位或住址：临泽县平川镇平川村1社可靠程度：可靠主诉:头痛、咳嗽、咳痰半月。现病史：患者自诉于半月前不慎受凉感冒后出现头痛、咳嗽、咳痰症状，患者自行口服止咳化痰药物（具体不详）后症状未见明显好转，期间患者曾间断至当地村卫生所就诊治疗，经治疗后病情未见明显好转。今患者为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊检查后以“急性支气管炎”收住入院。自发病以来，患者神志清，精神可，自诉头痛、咳嗽，咳白色黏稠痰，不易咳出，活动及受凉后加重，，咽干咽痒，全身乏力不适，饮食欠佳，睡眠可，二便正常。既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。婚育史：适龄结婚，育有2子，家庭和睦，配偶体健，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温36.2℃脉搏68次/分呼吸20次/分血压120/70mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球运动自如，结膜无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力基本正常。无鼻翼平川镇卫生院病历病案号：160000322扇动，通气畅，鼻腔未见脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口唇无发绀、无疱疹，齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽部充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸廓两侧对称无畸形，运动正常。两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖部未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界大小正常。心率68次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。墨菲氏症阴性，未触及包块。肝脾未触及肿大，胆囊、肾未触及，双肾区无叩击痛。肝颈回流征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱畸形、四肢无畸形，活动自如。下肢无凹陷性浮肿，无静脉曲张，无杵状指、趾。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。入院诊断：急性支气管炎主管医师：出院诊断：急性支气管炎主管医师：平川镇卫生院病历病案号：160000323首次病程记录2016-01-21，16：00患者杨自成，男性，48岁，农民。主因“头痛、咳嗽、咳痰半月”，门诊以“急性支气管炎”收入住院。患者自诉于半月前不慎受凉感冒后出现头痛、咳嗽、咳痰症状，患者自行口服止咳化痰药物（具体不详）后症状未见明显好转，期间患者曾间断至当地村卫生所就诊治疗，经治疗后病情未见明显好转。今患者为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊检查后以“急性支气管炎”收住入院。自发病以来，患者神志清，精神可，自诉咳嗽，咳白色黏稠痰，不易咳出，活动及受凉后加重，，咽干咽痒，全身乏力不适，饮食欠佳，睡眠可，二便正常。入院查体：体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球运动自如，结膜无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力基本正常。无鼻翼扇动，通气畅，鼻腔未见脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口唇无发绀、无疱疹，齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸廓两侧对称无畸形，运动正常。两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖部未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界大小正常。心率68次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。墨菲氏症阴性，未触及包块。肝脾未触及肿大，胆囊、肾未触及，双肾区无叩击痛。肝颈回流征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱畸形、四肢无畸形，活动自如。下肢无凹陷性浮肿，无静脉曲张，无杵状指、趾。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性支气管炎诊断依据：平川镇卫生院病历病案号：1600003241、患者杨自成，女性，52岁，农民。主因“头痛、咳嗽、咳痰半月”，门诊以“急性支气管炎”收入住院。2、自发病以来，患者神志清，精神可，自诉头痛、咳嗽，咳白色黏稠痰，痰量少不易咳出，受凉后加重，咽干咽痒，全身乏力不适，饮食欠佳，睡眠可，二便正常。3、查体：双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖部未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界大小正常。心率68次/分，律齐，未闻及杂音。鉴别诊断：1、慢性支气管炎：慢性支气管炎多在冬春季节发病，每年发病持续三个月，连续发病2年以上可诊断。2、支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定湿性罗音。部分胸部X片示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。3、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。支气管舒张试验阳性。诊疗计划：1、入院后完善相关化验及检查。2、给予抗感染、止咳化痰、等对症治疗。3、根据病情变化调整医嘱，必要时请上级医师会诊。医师：平川镇卫生院病历病案号：1600003252016-01-22,10:00今日查房，患者神志清，精神可，自诉头痛减轻，咳嗽略有减少，咳白色泡沫样痰，咳痰略减少，咽干咽痒，口干口苦，全身乏力不适，饮食可，睡眠可，二便正常。查体：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖部未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界大小正常。心率78次/分，律齐，未闻及杂音。今日各项辅助检查结果回报：各项辅助检查结果未见明显异常。今日查房，患者病情平稳，继续维持原治疗方案不变，继续密切观察患者病情变化。医师：2016-01-23,09:50科主任杜建龙医师查房记录今日查房，患者神志清，精神可，自诉无明显头痛，咳嗽有所减少，咳白色泡沫样痰，咳痰略减少，，咽干咽痒，全身乏力不适有所缓解，饮食可，睡眠可，二便正常。查体：体温36.3℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖部未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界大小正常。心率60次/分，律齐，未闻及杂音。今日科主任杜建龙医师查房后指示：目前该患者病情较前明显好转，嘱继续维持原治疗方案不变，嘱患者注意休息，避免劳累。医师：/2016-01-24,10:00副院长亢其彪主治医师查房记录今日查房，患者神志清，精神一般，自诉咳嗽咳痰明显减少，活动后气促有所减轻，头痛头晕减轻，全身乏力不适减轻，饮食可，睡眠一般，二便正常。今日副院长亢其彪主治医师查房后指示：1、病史收集完整、病历书写及时规范；2、目前该患者各项诊疗方案合理有效，嘱继续维持原治疗方案不变；3、继续密切观察患者病情变化；4、嘱患者注意休息，避免风寒感冒。医师：/平川镇卫生院病历病案号：1600003262016-01-28,10:00今日查房，患者神志清，精神一般，自诉咳嗽咳痰明显减少，活动后气促有所减轻，头痛头晕减轻，全身乏力不适明显缓解，饮食可，睡眠一般，二便正常。今日查房，患者自诉病情较前明显好转，患者及家属要求明日出院，经请示上级医师同意患者出院，嘱患者出院后注意休息，避免受凉感冒。医师：张海燕平川镇卫生院病历病案号：160000327科别：内科出院记录姓名：杨自成入院时间：2016-01-21性别：男出院时间：2016-01-29年龄：48岁住院天数：8天入院情况：患者自诉于半月前不慎受凉感冒后出现头痛、咳嗽咳痰症状，患者自行口服止咳化痰药物（具体不详）后症状未见明显好转，期间患者曾间断至当地村卫生所及个体诊所就诊治疗，经治疗后病情未见明显好转。今患者为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊医生以“急性支气管炎”收住入院。自发病以来，患者神志清，精神一般，自诉头痛、咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰量多不易咳出，偶有胸闷气促，活动后加重，头痛头晕，咽干咽痒，口干口苦，全身乏力不适，饮食可，睡眠一般，二便正常。入院诊断：急性支气管炎诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查，并给予抗炎、止咳化痰、平喘等对症支持治疗。出院情况：好转出院诊断：急性支气管炎出院医嘱：1、继服药物巩固。2、注意休息，预防感冒。3、不适随诊。上级医师/住院医师签名：平川镇卫生院病历病案号：160000328