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温州市特殊教育随班就读指导中心编制11学校：个案姓名：个案编号：个案管理者（负责人）：温州市特殊教育随班就读指导中心编制22温州市特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读特殊教育学校送教上门学生姓名性别出生年月身份证号残疾类别（复印件附后）等级残疾证号所属学校学校年级班家庭住址监护人情况与儿童的关系姓名年龄文化程度职业联系方式评估信息□从未做过□做过视力评估评估结果（资料附后）□做过听力测试测试结果（资料附后）□做过智力评估评估结果（资料附后）□做过适应行为测试测试结果（资料附后）□其他测试结果（资料附后）申请理由申请人：年月日注：1.此表由家长填写.温州市特殊教育随班就读指导中心编制33负责教师意见签名：年月日学校意见（盖章）年月日指导中心意见（盖章）年月日行政主管部门意见（盖章）年月日备注注：此表由所属学校填写。温州市特殊教育随班就读指导中心编制44温州市特殊需要儿童基本情况表（二）儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：调查对象：父亲()母亲()其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一)家庭成员：同住人数()1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()（2）职业（专业或工种）①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()○11待业()○12退休()○13其他()说明：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：(4)精神状态：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：(5)居住情况：①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点：①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟：①是()②否()说明：温州市特殊教育随班就读指导中心编制55嗜酒：①是()②否()说明：(8)与子女关系：①亲热()②一般()③疏远()④不融洽()2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()○11待业()○12退休()○13其他()说明：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：(4)精神状态：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明：④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：(5)居住情况：①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点：①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟：①是()②否()说明：嗜酒：①是()②否()说明：(8)与子女关系：①亲热()②一般()③疏远()④不融洽(3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲()岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲()岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系()②远亲()③近亲()(4)婚姻是：温州市特殊教育随班就读指导中心编制66①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫()④其他()说明：(5)夫妻关系：①很融洽()②一般()③感情冷淡()④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚()(6)母亲生育史①()胎②()产③()次流产(7)子女数目：①独生子女()②多生子女()(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形()说明：谁2．痴呆()说明：谁3．癫痫()说明：谁4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁5．精神分裂症()谁6．其他()说明：()谁(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入()元①富裕()②中等()③差（）2．儿童：①自己独住一间()②与别人合住一间()③独睡一床()④与别人合睡一床()谁3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以下)()②不多(5—10个)()③很多(10个以上)()二、儿童发育情况（一）生长发育1．母亲分娩：第（）胎，第（)产，双胎()，分娩年龄()2．母孕妊娠反应：①重()②一般()③无()3．母孕期情绪：①好()②一般()③坏()4．母孕期营养：①好()②一般()③差()5．母孕期曾患有：温州市特殊教育随班就读指导中心编制77①感染发烧()②甲状腺功能亢进()③甲状腺功能低下()④肝炎()⑤糖尿病()⑥心脏病()⑦妊娠高血压综合征()⑧癫痫()⑨腹部外伤()⑩腹部x线照射()○11先兆流产()○12使用保胎药()○13使用催产素()○14常服药()○15强烈的精神刺激()○16接触有毒物质()○17吸烟()○18喝酒()○19其他()说明6．生产是：①足月()②早产()③吸产（）④钳产()⑤臀位助产()⑥其它（）说明：7．出生时情况：①正常()②黄疽()③产伤()④颅内出血()⑤缺氧窒息()⑥脐带绕颈()⑦产程及延长()⑧畸形()说明8．出生时体重()克①正常体重()②小样儿（）③巨大儿()9．喂养方法：①母乳()持续（）月，说明②人工()③混合（）10．发育情况：①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()月会说完整的一句话11．曾患疾病[前()填写出生至3岁内，后()填写3岁后]①高烧()()②惊厥()()③慢性腹泻()()④反复感染()()⑤严重营养不良()()⑥肺炎()()⑦肺结核()()⑧哮喘()()⑨痢疾()()⑩佝偻病()()○11克汀病()()○12肝炎()()○13肾炎()()○14内分泌病()()○15代谢疾病()()○16心血管疾病()()○17中枢神经系统感染()（）○18头颅外伤()()○19癫痫（）（）○20精神障碍()()○21中毒()()性质○22过敏史()()说明○23其他()()说明12．体格检查：(1)体重：()公斤；身高：()厘米；头围：()厘米(2)营养：①良好()②中等()③差()温州市特殊教育随班就读指导中心编制88头发色泽：①正常()②异常()(3)头部形状：①正常()②轻度异常（）③畸形()(4)眼：两眼内眦距()厘米；外眦()厘米；瞳距()厘米斜视：内()外()白内障：①有()②无()眼球震颤：①有()②无()视力：①一般正常()②失明()内眦赘皮：①有()②无()(5)听力：①轻度减退()②重度减退()③全聋()(6)唇：①正常()②畸形()说明舌：①正常()②“阴囊”舌()③其他()说明(7)不自主运动：①舞蹈()②手足徐动()③震颤()(8)自主运动：①正常()②单瘫()③双肢瘫()④四肢瘫()共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无()三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居()②托儿所()③幼儿园()④小学()2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中()岁至()岁入托，说咀()岁至()岁人幼儿园，说明3．寄养()至()岁，说明4．休学()原因()5．退学()原因()6．留级()原因()7．不能上学()原因()(二)自理能力1．自己能控制大小便()2．知道温暖饥饱()3．自己吃饭()4．自己会洗脸刷牙()5．自己穿脱衣服()6．自己料理床铺()7．帮助大人做家务()8．常打扫房间或院子()(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：温州市特殊教育随班就读指导中心编制99①重视()②一般()③不重视()2．家长对孩子的养育态度：①合理教养()②过分保护()③溺爱()④歧视()⑤放任()3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导()②偶尔辅导()③不辅导()4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以内()②每月2-5次（）③每月5次以上()(2)主要由谁带外出①父亲()②母亲()③父母亲()④其他()谁(3)下列地方是否常去①公园()②动物园()③亲友家(④影剧院()⑤商场()⑥其他()说明(四)家长对儿童未来发展的期待温州市特殊教育随班就读指导中心编制1010温州市特殊需要儿童教育评估记录表（三）1、感知觉评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期2、认知评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期3、粗大动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期4、精细动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期温州市特殊教育随班就读指导中心编制11115、生活自理评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期6、语言沟通评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期7、社会交往评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期8、情绪行为评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期温州市特殊教育随班就读指导中心编制1212温州市特殊需要儿童教育评估结果分析及建议（四）一、评估结果分析：负责人：年月日二、教育建议：负责人：年月日温州市特殊教育随班就读指导中心编制1313温州市特殊需要儿童送教上门长期教育计划（五）学年学期负责人本学期总的内容：本学期总的目标：具体实施策略：温州市特殊教育随班就读指导中心编制1414温州市特殊需要儿童送教个案教育活动进度表（六）学年学期个案姓名性别监护人姓名送教学校送教负责人家庭住址联系电话项目具体内容时间送教教师备注注：本表由各项目负责教师填写。温州市特殊教育随班就读指导中心编制1515温州市特殊需要儿童送教个案活动记录表（七）个案姓名送教项目送教教师送教时间年月日时至时送教活动内容送教活动记录（相关材料附后）送教活动评估学生或家长签名备注温州市特殊教育随班就读指导中心编制1616