极外侧型腰椎间盘突出症.

极外侧型腰椎间盘突出症extremelaterallumbardischerniation邵水霖全军脊柱外科中心常见腰间盘突出(LDH)•突出位于椎管内–中央型–旁中央型–(后)外侧型常见腰椎间盘突出(LDH)•侧方型•旁中央型极外侧型腰椎间盘突出(ELLDH)•指腰椎间盘突出物位于椎间管(孔)及椎间管以外，主要累及同节段神经根，产生相应临床表现的病征ELLDH的来源•1944年Lindblom、1954年Harris和Macnab分别在解剖标本上发现椎间盘突出可以超过椎弓根外侧缘，少数位于椎间孔内•1974年Abdullah等将累及同节段神经根的椎间孔及孔外突出命名为极外侧型(extremelateral)并作首次报道，以区别于椎管内累及下节段神经根的后外侧或外侧突出。•此名称简单、明确，被学者普遍接受ELLDH其他名称•椎间孔内(intraforaminal)型突出•椎间孔外(extraforaminal)型突出•椎间孔后(postforaminal)型突出•超外侧或远外侧(farlateral)型突出ELLHD发病率•文献报道ELLDH占LDH中1％－11.7％，平均9-10％。–Kurobane等在1572例中有11例，为0.7%–梅藤千秋的105例中有16例，为15.2%–Abdullah的1400例中发现9.9%–国内周跃报道1062例中有73例，占6.9％•上述文献报道显示差距较大，一般认为Abdullah的9.9%，较符合实际ELLDH发病率•好发于40～60岁，平均约50岁–Abdullah138例中，平均53岁–周跃52例手术病人中，21－67岁，平均41.5岁•男多于女•好发病变间隙–L4/5多见–L3/4及L5/S1次之ELLDH临床表现•腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状，但与LDH有一定差别：•1、以下肢放射痛为主要症状，常自发出现于休息时，尤其夜间疼痛明显。–后根神经节常与神经根同时受到卡压•2、腰痛、椎旁肌痉挛和压痛，脊柱活动受限的严重程度，均不如椎管内LDH的后外侧型及后侧型严重ELLDH临床特点•3、多数患者在站立、行走或腰椎后伸时可诱发腰痛及下肢放射痛•4、Abdullah等则发现脊柱向患侧弯曲时将诱发疼痛，并认为这一体征较为可靠。•5、腰部压痛点在骶脊肌外侧缘明显，而不是在棘突旁或中央ELLDH临床特点•6、常合并间歇性跛行。文献报道达84％•7、无会阴部感觉异常及大小便异常等马尾神经受损症状ELLDH的直腿抬高征问题•一般认为直腿抬高试验多数为阴性–Abdullah等138例阴性者占65％，如将其余35%阳性者中合并椎管内椎间盘突出、严重椎管狭窄以及以往手术遗留瘢痕等影响因素考虑在内，阴性率竟达85%～90%。•但部分病例直腿抬高试验可呈阳性，有些还很高–Broom报告13例，其中有10例为阳性。–Jackson和Glah报告16例直腿抬高试验阳性者占8例–Epstein统计170例极外侧型腰椎间盘突出，直腿抬高试验阳性者占94%。ELLDH病理解剖特点•多是破裂型突出，主要侵及神经根及感觉神经节•由于椎弓根及横突基部有一纤维横跨刚出椎间管外口的神经根，使之固定不易移动，故腿痛多较腰痛重，安静休息时亦痛ELLDH与LDH区别•1、压迫部位是该节段上序数神经根–即L3-4间盘突出压迫L3神经根，L4-5和L5-S1间盘突出分别压迫L4和L5神经根•2、在各间隙的发生率亦有所差异–即L4-5突出最为最多见，其次为L3-4、L5-S1、L2-3和L1-2，其中L3-4者比例相对较高，而后外侧型LDH多数均发生L4-5和L5-S1•3、一般不会累及骶神经根。ELLDH辅助检查特点•应用一般方法不易确诊–脊髓造影常不能显示–MRI扫描定位通常未能扫描至椎间孔，极易漏诊•诊断常依赖高分辨率的CT检查–CT扫描可发现椎间孔部被软组织填充–对高度怀疑、CT扫描又未发现阳性病例者，应行相应椎间孔处短距离扫描，以提高阳性率–也可用椎间盘造影，于前后位上可见造影剂在椎弓根上份溢出，侧位上可见造影剂在椎间盘后缘集中。经过3～4h待渗入硬脊膜外的造影剂消失后，再作CT检查，这样可提高诊断的准确率ELLDH诊断特点•当患者具有椎间盘突出症的临床表现，特别是L4神经根单独受累时，应高度疑为极外侧型椎间盘突出症。•在CT检查时应特别注意椎体下1/3水平的检查。清楚高质量的CT片可显示椎间孔内外的脂肪影被高密度的椎间盘影所取代，确诊率为91%～97%。ELLDH诊断•1、腰痛和严重下肢放射痛是最为常见的临床症状和诊断点•2、当腰1～腰3神经根受累及时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩•3、体症•4、影像学资料：CT检查更重要ELLDH诊断要点•凡遇到较重腰腿痛并有神经根损害症状的患者，CT片未见相应椎间隙有明显腰椎间盘突出时，即应考虑到下位椎间隙的极外侧型腰椎间盘突出。•临床遇到双节段神经根受累时，勿满足于椎管内突出而遗漏极外侧型者ELLDH治疗•非手术治疗–如患者症状轻微且无明显神经学体征，可采用非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、物理治疗及药物治疗等。•手术治疗–由于极外侧型腰椎间盘突出症临床症状多较严重，因此需行手术治疗的机会也更多。治疗•(一)非手术治疗–Epstein认为，大约10%的患者经6周保守治疗后可取得满意疗效–Rust和Olivero报告对16例17处极外侧型腰椎间盘突出症行非手术治疗,随访9个月～4年,结果有12例根性痛症状完全消失，5例因症状无改善而接受手术治疗•(二)手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗的方法各家报道并不一致，其疗效尚难以相互比较。但一般认为应根据具体病例的病理解剖特点选用最为安全、有效的术式。治疗•1.椎板间开窗术–对椎间孔内型–术中多数需切除关节突关节的部分以及椎板下缘手术治疗•2.经峡部椎板间开窗术系在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及椎弓峡部的一部分但关节突关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰3-4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4-5间隙施术。这一术式无法同时探查中央椎管及神经根管内口病变，仅适用于单纯极外侧型突出。手术治疗•3.椎间孔切开术当对神经根受卡压部位尚不十分明确时，可沿神经根走行方向切开椎间孔以使神经根得到更好的显露，由于关节突关节切除范围较大，常需同时行腰椎融合术。治疗•4.全关节突关节切除术当患者合并严重神经根管狭窄时甚至需将关节突关节全部切除，如此可清楚地暴露整条神经根和神经节。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳，因此一些作者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全关节突关节切除术后应同时行腰椎融合术，即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响，因此当关节突关节被全部切除后无论患者是青年还是老年人均应行腰椎融合术，融合的方式可采用后外侧融合、后路椎体间融合及关节突关节融合等。手术治疗•5.椎管成形术即经椎弓峡部行一侧椎板整块切除，行椎管内减压及椎间盘切除后在将椎板植回原位以重建腰椎稳定。手术治疗•6.外侧开窗手术对突出髓核位于椎间孔内偏外侧和/或椎间孔外的病例可行外侧开窗手术。即切除椎弓峡部的外侧缘及关节突关节的上外侧缘。–最大限度地保留关节突关节的完整–可与切除内侧关节突关节的椎板间开窗或经峡部椎板间开窗手术联合应用，对神经根的充分显露。•但经后正中切口入路显露椎间孔外病变难度较大，增加了神经根损伤的危险性。治疗•7.旁正中切口入路手术–由Watkins最早描述,适用于单纯极外侧型椎间盘突出。–手术经旁正中切口由多裂肌和最长肌之间进入，直达关节突关节和横突间韧带深面的极外侧间隙，小心牵开神经根后即可发现突出于椎间孔外的髓核。–但也有作者报道在肥胖患者显露较为困难手术治疗•7.旁正中切口入路手术–Porchet等报告一组202例ELLDH经旁正中切口摘除突出髓核病例，随访1～10年，优良率达到73%。•其中有14例复发病例，复发病例以术后第1年最为常见(9例)，最早者为术后3天。•4例复发部位与第1次手术部位相同•5例为同一水平的后外侧型椎间盘突出，2例复发于其他椎间水平，2例复发于同一椎间水平对侧。手术治疗•旁正中切口入路手术，关键在于熟悉局部解剖:–后根神经节通常位于椎间孔内，在其远端前、后根会合成腰神经后立即发出后支和前支。前支紧贴椎弓根尾部的后外侧向腹尾侧斜向走行并通过椎间隙表面，后支的走行方向则偏向后侧和背侧，分成内侧支、外侧支和肌支穿入极外侧间隙。在穿出椎间孔的神经根外侧尚有节段血管伴行，其中以与腰神经后支的外侧支伴行的节段动脉的终末支最为重要，伴行的静脉颇多变异，常环绕神经根形成静脉丛。–手术中应避免对上述结构的损伤。当突出髓核位于腰4-腰5水平时,应切除腰5峡部及上关节突外侧的一部分骨质;而当突出髓核位于腰5-骶1水平时，切除髂骨翼上缘也将有助于显露。手术治疗•8.前路椎间盘切除术–由于不能直视下处理神经根且需同时行腰椎融合，故未广泛应用•9.微创外科手术–经皮内窥镜椎间盘切吸术–脊柱间盘镜经皮间盘髓核摘除术–内窥镜下经后外侧或横突入路髓核摘除术手术治疗•9.微创外科手术－－流型的治疗方式–创伤小，不影响椎管和稳定性，优良率80－90％。总结•极外侧型腰椎间盘突出症(extremelaterallumbardischerniation)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根。•Abdullah等于1974年首次报道。•发病率大约占LDH患者总数的1%～11.7%，平均为9－10%左右。好发于40～60岁，平均约50岁总结•L4/5多见，L3/4及L5/S1次之•下肢症状较重，尤其活动时明显加重，但腹压增加如咳嗽、打喷嚏时症状不加重。•多见间歇性跛行，文献报道高达84%•一般无马尾神经损害症状•诊断常依赖高分辨率的CT检查总结•以往对于这一特殊病症认识不足，故临床上常因漏诊、误诊而导致腰椎手术失败–遇到较重腰腿痛并有神经根损害症状的患者，相应椎间隙未见有明显腰椎间盘突出时，应考虑到下位椎间隙的极外侧型腰椎间盘突出！！