人寿与健康保险第10章

1第十章人寿与健康保险经营实务人寿与健康保险的营销模式人寿与健康保险实务中的核保原则人寿与健康保险实务中的核保程序人寿与健康保险实务中的核保要素人寿与健康保险理赔的概念及触发条件人寿与健康保险的理赔宗旨人寿与健康保险的理赔程序人寿保险投资的原则人寿保险投资的方式本章要点2经营实务：营销（展业）核保理赔投资3第一节人寿与健康保险营销一、人寿与健康保险营销的概念人寿与健康保险营销，也称为人寿与健康保险展业，是保险公司为了满足保险市场上存在的保险需求，由具有丰富专业知识的保险营销人员所进行的一系列活动。人寿与健康保险营销是以保险市场为起点和终点的活动，其对象是目标市场的准保户，目的是满足目标市场准保户的保险需求4营销具体包括：人寿与健康保险消费者识别、投保人心理行为研究、确定消费者所需产品并进行新险种开发、保险市场的调查与预测、保险市场营销环境分析、保险费率厘定、保险营销渠道选择并以方便、快捷的方式分销给消费者以及售后服务等。5人寿与健康保险产品与其它产品的区别不是纯粹的消费行为风险管理计划、投资理财计划、财务保障计划6二、人寿与健康保险营销观念的进展以产品为导向的营销阶段(Product-driven)以市场为导向的营销阶段(Market-driven)以市场为导向的营销方式比以产品为导向的营销方式更有竞争性，显然采用以市场为导向的营销方式的保险公司引导了市场的发展。7三、人寿与健康保险营销的内容（一）计划与控制(Planningandcontrolling)（二）市场识别(Marketidentification)（三）产品开发(Productdevelopment)（四）分销(Distribution)（五）搜集市场智能信息(Gatheringmarketintelligence)（六）促销(Promotion)（七）费率厘定(Pricing)（八）客户服务(Consumerservice)8四、人寿与健康保险的营销模式（一）人寿与健康保险的传统营销模式1、保险代理人（1）保险代理人的种类①寿险代理人和非寿险代理人②保险总代理(Generalagent)、保险特别代理(Specialagent)和保险营销代理(Solicitingagent)③专业代理人和兼业代理人④独立代理人和独家代理人9（2）保险代理人的业务范围（3）保险代理人的法律特征（4）保险代理人营销的优缺点102．保险经纪人（1）保险经纪人的种类寿险经纪人和非寿险经纪人（2）保险经纪人与保险代理人的区别代理形式、代表权、产品销售、理赔服务（3）保险经纪人的业务运作（4）保险经纪人的法律特征113．保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中的禁忌12（二）人寿与健康保险的创新营销模式1、电话直销2、网络营销3、银行保险13第二节人寿与健康保险的核保/承保一、人寿与健康保险的核保（Underwriting）概述（一）人寿与健康保险的核保的概念核保也称为风险选择。在人身保险中，保险人对投保的保险标的(即人的生命或身体)的风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受承保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致(同质化)，从而维持保费的公平合理的危险选择过程被称为核保核保的含义隐含两个要素（1）选择：是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程；（2）分类：是将准被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。14（一）人寿与健康保险的核保的概念核保的含义隐含两个要素（1）选择：是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程（2）分类：是将准被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组（二）核保的目的与意义1、维持公平合理的保险经营原则(Equitabletotheclient)2、维护保险公司经营的安全性(Profitabletothecompany)15二、人寿与健康保险实务中的核保原则（一）根据保险公司的承保标准选择符合条件的潜在被保险人（二）确保合理的承保结构（三）对承保结构内处在不同级别的被保险人收取不同的保费，保持对所有保单持有人的公平16三、人寿与健康保险核保程序（一）承保声明（二）承保环节1．保险代理人是第一核保人2．承保信息的来源——投保申请单、代理人报告、调查报告、实地考察报告医生及医疗信息机构报告3．核保决定——接受投保申请并承保、有条件的承保、拒绝承保4．核保时需要考虑的其他因素——一个承保级别的费率是否足以弥补该级别可能发生的损失、再保险对承保决定的影响17四、人寿与健康保险核保要素分析（一）个人寿险核保要素1、年龄2、医疗风险因素3、非医疗风险因素18（二）个人健康保险的核保要素1、年龄2、健康状况3、职业4、性别5、工作经历6、生活习惯与生活方式7、逆选择8、道德危险因素19（三）人身意外伤害保险的核保要素1、职业2、危险爱好3、年龄4、身体健康状况5、保险金额201．思考题：（1）什么是人寿与健康保险的营销？（2）试述人寿与健康保险市场营销观念的进展及营销的职能。（3）人寿与健康保险市场的营销模式有哪些？（4）什么是人寿与健康保险的核保？（5）试述人寿与健康保险核保的原则（6）试述人寿与健康保险核保的程序（7）人寿与健康保险核保需考虑的因素有哪些？21第三节人寿与健康保险的理赔一、人寿与健康保险理赔概述（一）人寿与健康保险理赔的概念人寿与健康保险理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，投保方（保单所有人或被保险人或受益人）依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，在受理客户索赔、进行现场勘查与取证的基础上，展开保险责任审核及认定，最终做出赔款理算或拒绝支付保险金的过程22（二）理赔的触发条件1．保险事故的发生；2．被保险人受到保险事故的影响；3．保险事故发生时，保险合同必须处于有效期内；4．索赔申请在保险规定的时效内23（三）理赔在人身保险中的作用1．实现经济补偿的功能2．维护保险公司利益3．防范保险欺诈和骗赔（四）人寿与健康保险的理赔宗旨1．坚持依法、依合同、公平合理原则2．坚持实事求是，树立为客户服务的指导思想的原则3．坚持及时原则和准确原则24二、人寿与健康保险的理赔程序（一）损失通知/报案及立案1．理赔申请（1）申请人（2）及时通知义务（3）报案人及报案方式（4）申请索赔单证（5）申请时效2．立案25（二）理赔调查1．有属于既存状况的；2．对造成保险事故的原因及其真实性存在疑义的；3．所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理性的；4．投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的；5.被保险人身份有疑义的；6．疑有保险欺诈或其他道德危险的7．索赔金额巨大的26还有一些情况特殊的理赔案件，也应引起理赔人员的注意，如：1．索赔时间过早的(如刚过观察期的医疗险或重大疾病险索赔)；2．外地出险的；3．报案时间过迟的；4．有涉及犯罪行为可能的；5．给予保险公司理赔人员异于寻常的压力的；6．签名笔迹有不同的27理赔人员需要解决的问题1．确定损失发生时保单是否仍在有效期内2．确定造成损失的事故是否是保单的承保事故3．确定遭受损失的标的是否是保单中承保的标的4．确定提出索赔申请的人是否有资格得到保险公司的给付或赔付5．确定损失是否发生在承保地点6．确定发生的损失属于保单中规定的损失类型7．确定该索赔是否是诈赔28（三）结案—保险公司作出的是否赔付的决定1、一般给付2、给付且保险合同终止3、给付且豁免保费4、豁免保费5、拒付6、部分拒付(或部分赔付)7、协议给付8、通融给付29（四）归档1、根据不同的标准将理赔案件进行分类2、进行理赔资料的整理及装订30第四节人寿保险的投资运用一、寿险资金投资运用的意义和作用（一）保险资金运用有利于寿险业的竞争（二）保险资金运用收益可以抵补寿险公司承保利润的不足（三）保险资金运用是寿险公司保证偿付能力的需要（四）保险资金运用成为寿险公司经营风险管理的重要手段（五）保险资金运用可以促使保险公司的承保业务和融资业务相互渗透、互动发展（六）保险资金运用是宏观经济运行的需要31二、寿险资金运用的原则（一）安全性原则安全性是指所投资的资金价值在投资到期时能够安全收回，即要求投资收益不能为负安全性原则始终是保险资金运用的核心原则，是实现保险基金数量完整、回流可靠、保证偿付的条件我国《保险法》第一百零六条规定：“保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则”32（二）收益性原则收益性是指保险公司从事保险投资活动获取投资收益的能力收益性原则是由保险投资的动机和目的所决定的，即保险投资收益的最小期望值应大于相应资金投入银行所获得利益与相应的投资费用总和，从而提高自身的经济效益，增强赔付能力，降低费率和扩大业务，使投资收入成为保险公司收入的重要来源。保险公司在保险投资具体实践中，需在安全性原则和收益性原则之间选择最佳组合，在总体上符合安全性原则的前提下，尽可能提高投资收益率，也就是把风险限制在一定程度内来实现收益的最大化33（三）流动性原则流动性是指在不损失资产价值的前提下投入资金的变现能力流动性是以机会成本为代价的，流动性越强，机会成本越高，资本的收益就越低。流动性与安全性具有正相关关系，流动性越强，安全性越大34三、寿险资金的运用方式《保险法》第一百零六条规定：“保险公司的资金运用限于下列形式：(一)银行存款；(二)买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券；(三)投资不动产；(四)国务院规定的其他资金运用形式”随着竞争的日趋激烈，为了保持保险企业财务稳定性和赔付的可靠性、及时性以及避免因资金过分集中而影响产业结构的合理性，各国对投资渠道的限制有逐步放松的趋势35三、寿险资金的运用方式（续）主要运用方式有以下几种1、存款2、债券3、股票4、贷款5、不动产6、基础设施项目投资7、海外投资8、其他36（1）人寿与健康保险理赔的概念是什么？（2）人寿与健康保险理赔的触发条件有哪些（3）人寿与健康保险的理赔宗旨是什么？（4）试述人寿与健康保险的理赔程序。（5）人寿保险投资的原则是什么？（6）人寿保险投资的方式包括什么？2．小组讨论分组讨论：你认为我国寿险投资有何弊端？投资渠道能否进一步放宽？你认为还有哪些方式可以进行投资？提交报告。本章作业练习