某某慢性非传染性疾病新发病例及高危人群建档追踪管理办法

某某慢性非传染性疾病新发病例及高危人群建档追踪管理办法根据《关于印发2011年广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案的通知》（粤卫办[2010]82号）和《关于印发2011年深圳市基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案的通知》（深卫人发[2011]271号）等文件要求，为进一步加强和规范我区慢性非传染性疾病的管理，提高高血压、糖尿病患者及慢性高危人群的发现率和管理率，结合我区实际情况，制定本办法。一、适用对象本办法适用于某某辖区内各级各类医疗卫生机构二、管理人群辖区内各级各类医疗机构门（急）诊、各类体检中发现的糖尿病、高血压患者及慢性病高危人群。三、管理流程（一）区属医疗机构在新发现高血压病、糖尿病患者以及慢性病高危人群时，首先履行向患者告知病情的职责，做好患者的信息登记，同时区属医院门诊医生或住院医生要统一根据双向转诊原则及转诊指征将患者下转至管理对象居住地所在社康中心，并定期汇总报本单位防保科或社康办。辖区其他医疗机构在新发现高血压病、糖尿病患者以及慢性病高危人群时，需每月将信息汇总上报至所属片区医院防保科或社康办。葵涌人民医院负责葵涌片区、大鹏妇幼保健院负责大鹏片区、南澳人民医院负责南澳片区。（二）医院“双向转诊服务台”工作人员负责联系社区健康服务中心，并做好登记和统计。（三）各社康中心对医院下转的患者进行建档并追踪随访管理。四、管理要求（一）各社康中心要认真按照《深圳市基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》和《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》的要求进行随访管理。（二）将慢性病新发现患者及高危人群建档追踪随访管理工作纳入社区健康服务和社会医疗机构的年度考核评估内容。区慢病院具体负责日常工作的指导和监督，定期组织督导及漏报调查。本办法自公布之日起执行，由区卫计局负责解释。附件：1、糖尿病、高血压患者及慢性病高危人群发现管理流程图2、糖尿病、高血压诊断依据及慢性病高危人群标准附件1：糖尿病、高血压患者及慢性病高危人群发现管理流程图各医院和社会医疗机构门急诊科室、体检科室高血压、糖尿病患者及高危人群医院双向转诊服务台各社康中心发现、告知主动就医追踪建档随访主动就医汇总反馈下发附件2：糖尿病、高血压病诊断依据及慢性病高危人群标准1.高血压诊断标准WHO/ISH对血压水平的新的定义和分级（1999）种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压水平120和80正常血压水平130和（或）85血压正常偏高130-139和（或）85-891级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩性高血压≥140和90注：1、适用于18岁以上人群；2、当收缩压和舒张压属不同高级别时，应该取较高的级别分类；3、患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽已低于140/90mmHg，仍诊断为高血压；4、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2.病诊断标准空腹血糖（FPG）75g葡萄糖耐量试验（OGTT）随机血糖糖尿病≥7.0mmol/L(126mg/dl)≥≥（DM）11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)糖耐量减低（IGT）7.0mmol/L(126mg/dl)≥7.8mmol/L(140mg/dl)且11.1mmol/L(200mg/dl)空腹血糖损害（IFG）≥6.1mmol/L(110mg/dl)且7.0mmol/L(126mg/dl)7.8mmol/L(140mg/dl)注：1、随机事件是指一天中的任意时间，不考虑此时距在最后一次进食时间；2、空腹血糖是指至少禁食（无热量摄入）8小时；3、临床诊断糖尿病时，除非患者具有典型的高血糖伴急性的代谢失代偿或显著的症状外，必须在另一天进行重复测定来确定；4、IGT、IFG的诊断需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），建议对所有空腹血糖在6.1-6.9mmol/L或随机血糖在6.5-11.0mmol/L范围的人做OGTT，避免漏诊。3.慢性病高危人群诊断标准慢性病高危人群是指具备一些慢性病发病的危险因素，导致慢性病发病的风险较正常人明显增加的一类人。慢性病高危人群具有以下特征之一：1．血压水平为130-139/85-89mmHg；2.现在吸烟者3.空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；4.血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L；5.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。