某病人护理查房.

***护理查房聊城市第二人民医院重症医学科朱瑞玲姓名：***性别：男年龄：84岁住院号：******职业：退(离)休人员入院时间：2014-08-0516:00诊断：1.上气道梗阻气管切开术后呼吸衰竭2.肺部感染3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级4.膀胱造瘘术后5.陈旧性肺结核6.双肾囊肿7.脑萎缩8.老年痴呆9.肝癌主诉：咳嗽、咳痰、呼吸困难1月余,加重2小时。现病史：患者1月余前因肺部感染入住我院呼吸内科，因气喘加重、呼吸衰竭转入我科，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、抗感染等对症支持治疗，病情好转后于2014-07-09拔除气管插管，07-11转至呼吸科，转入后继续抗感染等对症处理，经治疗好转于07-18出院，回家途中患者再次出现呼吸困难，直接入住我科，再次给于气管插管接呼吸机辅助呼吸及联合抗感染、营养支持等对症治疗。患者肺部感染严重，短期内无法脱机，于2014-07-25行气管切开治疗。07-31患者再次气喘，复查胸片示右侧气胸，给予右侧胸腔闭式引流治疗。住院期间行肝穿刺病理活检证实肝癌。经加强监护治疗，患者仍需间断呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，家属要求今日出院。2小时前患者逐渐出现气喘，发现患者气管切开套管内痰痂堵塞，口唇紫绀，为进一步诊治再次收住我科。患者自发病来，神志欠清，精神差，昏睡状态，大便干结，小便量尚可，体重无明显下降。脑萎缩病史13-14年，逐渐痴呆，不能与人交流，近2年基本卧床，生活不能自理，偶尔饮食呛咳。既往史：肺结核病史多年，近8年余反复咳嗽、咳痰，有时气喘，长期口服化痰、平喘药物(沐舒坦、富露施等，具体不详)，曾入院治疗，具体不详。约7年前出现气胸行胸腔闭式引流术；3年前行膀胱造瘘术。发现贫血2-3年，未特别诊治。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史；否认肝炎、疟疾病史及其密切接触史；预防接种史随当时进行；否认外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。吸烟30余年，40支/天，饮酒史30余年，约半斤/天，已戒烟酒20年。体格检查：T36℃P100次/分R19次/分BP102/50mmHg发育正常，消瘦，气喘貌，昏睡,查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，前胸部有皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。毛发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无异常分泌物，口唇发绀，颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无震颤、血管杂音。呼吸运动正常，呼吸规整，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率100次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。脉搏100次/分。腹凹陷，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软,肝肋下4cm，质硬，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未听到血管杂音。下腹部可见膀胱造瘘接尿袋，肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱正常，四肢无畸形，无静脉曲张，运动正常，肌力检查不合作，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。入院后诊疗计划：1.气管切开接呼吸机辅助呼吸，持续多参数生命体征监护；2.抗感染、营养支持、抑酸预防应激性溃疡、保护脏器功能、抗凝、预防静脉血栓形成、强心利尿、活血化瘀、补充维生素及对症支持治疗；3.完善相关化验检查，如胸片、心脏彩超、肝肾功、血气分析、血常规等化验检查；4.患者病情危重，高龄，心肺功能差，随时有呼吸、心跳骤停危及生命可能，相关病情告知家属，表示理解。2014.08.07，血Rt+CRP：白细胞:12.09×10^9/L;中性粒细胞%:77.5;C反应蛋白:14.24mg/L，分析患者病情稳定，痰量不多，抗生素应用时间较长，血象已下降，无发热，停用去甲万古霉素。2014.08.08，血Rt+CRP：中性粒细胞%:80.7;白细胞:12.92×10^9/L;C反应蛋白:10.15mg/L，血象下降，停用所有抗生素。患者恶病质，皮肤及血管弹性差，外周静脉输液困难，今日给予深静脉穿刺置管治疗。2014.08.13，C反应蛋白:19.5mg/L;血红蛋白:106g/L;白细胞:14.37×10^9/L;中性粒细胞%:88.0。2014.08.15，大便干结，今日给予开塞露灌肠通便治疗。目前患者神志不清，气管切开接呼吸机辅助呼吸，无发热，饮食好，心率、血压平稳，尿量不少，大便正常。血钠、血氯持续偏低，持续补钠治疗，及营养支持、保护脏器功能、预防静脉血栓形成、强心利尿、活血化瘀、补充维生素、化痰等对症支持治疗；目前主要用药环磷腺苷葡胺120mg：改善心脏功能地高辛0.125mgqd胃管入：强心螺内酯20mgbid胃管入:利尿氢氯噻嗪25mgbid胃管入：利尿复合维生素B2片bid胃管入：补充维生素脂溶性维生素II2支：补充维生素多种微量元素II4ml:补充微量元素还原型谷胱甘肽2.4g:保肝左卡尼汀2g：改善肾脏功能丹红30ml：活血化瘀、改善循环氨溴索静脉点滴及雾化吸入：化痰肠内高营养制剂：增强营养小苏打250mlQ12h膀胱冲洗异常化验项目8.58.68.78.88.13CRP18.1615.1514.2410.1519.5中性粒细胞89.983.077.580.788.0白细胞16.6813.0712.0912.9214.37异常化验项目8.68.78.88.98.108.118.138.158.168.178.188.198,208.22NA131130129130129128128128125125128127126125Cl10399979899979696939296979494异常化验项目8.68.15谷丙转氨酶7150谷草转氨酶6143异常化验项目8.6N端脑钠肽288床边查体消瘦体态，意识欠清晰，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。律齐，心音低钝，舟状腹，腹部柔软,肝肋下4cm，质硬，下腹部可见膀胱造瘘接尿袋，双下肢无水肿。四肢肌张力高，肌力检查不配合。双侧Babinski征阴性。护理诊断1.清理呼吸道无效：与气道梗阻、气管切开、呼吸衰竭、肺部感染有关。2.气体交换受损：与气道梗阻、气管切开、呼吸衰竭、肺部感染有关。3.有误吸的危险：与脑萎缩、气管切开及鼻饲有关。4.营养失调：与不能经口进食有关。5.感染：与清理呼吸道无效及各种置管有关。5.躯体移动障碍：与脑萎缩有关。6.潜在并发症：压疮与躯体移动障碍、极度消瘦有关7.潜在并发症：便秘与躯体不能活动、胃肠蠕动减弱有关8.潜在并发症：呼吸心跳骤停与患者病情为重、高龄、心肺功能差有关。护理措施1.要加强气道护理，保持呼吸道畅通。翻身拍背，振动排痰，膨肺，促进痰液引流，减轻肺部感染。2.体位：床头抬高15~30度，有利于防止误吸而造成的肺部感染。3.做好基础护理：患者躯体移动障碍，极度消瘦，易造成压疮，协助患者翻身，每小时一次，并给予塞肤润涂抹，水囊保护易受压部位，防止压疮发生。做好皮肤护理，保持皮肤干燥。患者不能经口进食，每日予口腔护理两次，预防感染。防止便秘，必要时给予通便。每周予床上擦浴及洗头各两次。4饮食护理：给予肠内营养，保证机体需要量。鼻饲管每四小时才冲洗一次，防止堵塞。鼻饲时要做到“四度三冲洗”，即速度、温度、浓度、床头抬高30~45度，喂药前后冲洗，输注前后冲洗，输注期间定时冲洗。5.做好各种管路的护理：患者目前带有胃管、气切套管、深静脉导管及膀胱造瘘管，需妥善固定，防止打折、防止脱出。6.因为患者不能活动，因此要定时给患者做抗栓泵治疗，防止下肢深静脉血栓形成。7.严密观察病情变化：患者病情重，高龄，心肺功能不好，随时都有呼吸心跳骤停的危险，需要严密观察病情变化。补充深静脉置管护理：1.应定期更换穿刺处敷料，1-2次/周，卷边或渗液及时更换。2.接触穿刺点或更换敷料时要严格无菌操作。3.保持导管连接口的清洁，如有血迹污染，及时更换。4.应当用生理盐水或肝素盐水常规冲管，预防导管内血栓形成。5.怀疑发生导管相关性感染时，应当及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养。6.每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当及时拔除。7.导管不易常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换。补充膀胱造瘘管的护理：1.保持通畅，防止打折，妥善固定，防止脱出2.定期消毒造瘘口，防止感染3.小苏打250ml膀胱冲洗Q12h，每周更换尿袋，防止尿液反流，预防泌尿系感染。4.定时夹管，训练膀胱功能。5.密切观察尿性质，怀疑感染，必要时留取尿标本送检，并及时评估尽早更换或拔出造瘘管。补充气切套管的护理:1.如无特殊禁忌，床头抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸发生。2.妥善固定，防止脱出。3.谨防气管导管引起阻塞。4.及时吸痰：吸痰时要严格无菌操作。5.做好气道湿化，及雾化吸入治疗。