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摘自网络对晚期非小细胞肺癌的治疗的若干认识对晚期非小细胞肺癌的治疗的若干认识(修改)【说明】以下文字出自于一位晚期肺腺癌患者（非医生、非学者）家属之手，纯属一个草根从与癌共舞网站、网络文库、国外网站学习之余结合治疗经历的主观认识。文中出现的结论有助于新手借鉴，但同样有争议甚至错误的结论，仅作借鉴，切勿照搬！同时也希望高手指正，更好的帮助后来之人。一、确诊后怎么办？最严谨做法是尽快取得病理和基因检测和免疫组化，依据检测结果采取最科学合理的治疗方案。有条件者尽可能多跑几个医院多问几个专家。事实上，种种原因，草民很难在第一时间取得病情的全面状况。病情不等人，这个时候就得“试”。下面是“试”的几点依据。1.脑转：若一开始就发现脑转，若不能手术，本草根的观点倾向先放疗，后续的治疗手段对于脑转效果均不如放疗来的干脆。放疗后后续靶向、化疗选择余地治疗效果会更佳。（全脑放疗还是大剂量精放，目前尚未有统一标准，比较认可的是：若是多发（超过4个，优选考虑全脑放疗，对于较大的肿瘤可以配合后续治疗控制，谨慎立马“补刀”，对于同步放化疗的，化疗应该放在放疗开始后的中间开始，可以最大限度的穿透所谓的血脑屏障）若小于4个，位置，大小，形状符合精放标准，则优选考虑精放，一般咖玛刀即可，射波刀，陀螺刀处理大肿瘤具有优势。）2.鳞癌：对于鳞癌，到现在为止还未找到确切的驱动基因，因此放化疗是首选。3.腺癌：明确EGFR突变、ALK融合者，优先上靶向。明确野生者，首选也是放化疗，明确野生者硬上靶向有效率很小，还有可能会对后续化疗产生负面影响（降低效率，降低ps评级）二、EGFR突变者选易还是选特？1.初次使用有人说特的血药浓度3倍于易，因此疗效比易好，其实本草根从各方获得这么个信息：血药浓度高低对于同一种药物而言，浓度在一定范围内效率的确与浓度正比。但对于两种不同药物讲血药浓度没逻辑依据的。其实真正衡量抑制肿瘤的强弱不是看浓度，而是看作用于广义EGFR表皮生长因子受体的半抑制浓度（ic50）ic50值越小，抑制能力越强。易的该值远小于特。易特两者的分子结构不同，它们与个体核内激酶蛋白的结构结合的牢固效果就好，结合的不好效果就不好。用易还是用特，这个完全是由体内激酶蛋白的个体差异决定，用之前谁也不知道哪个效果好。当然，吸烟者，用特效果好于易，这个的确是浓度影响（吸烟者会降低血药浓度）大量病例中已经验证。鳞癌者特效果好于易。2.易瑞沙或特罗凯能有效控住肺部，但是转移灶（非脑部）控制不良这种情况比较应该考虑肿瘤异质问题，在基因不明的情况下，采取局部治疗（放疗、微波、射频、氩氦刀消融、介入等）是最有效的办法，若继续尝试药物治疗，易特之间不要再尝试，应该联合xl184、或克唑替尼（骨、肝）,胸膜、淋巴控制不住的，可以改换阿法替尼(部分患者，在术后，或未经tki治疗前，原发790m突变并且伴有18、19、21突变有一定比例)3.易耐药后要不要用特？也是由于受到浓度影响，有的人易耐药后用特，其实这个观点是前几年药物没更上的无奈之举。这里讲一下易耐药用特仍然有效的可能原因：=1\*GB3①体内一开始存在L74突变，特对付这个突变有效，而易不能。=2\*GB3②对于T790M突变两次突变者，特罗凯的分子结构特点使得它仍可以到达激酶蛋白的小块区域继续发生作用个人的观点易耐药后，即使有效，特的有效时间不长（不排除特例），可以通过化疗或后续靶向后回特再尝试。4.脑转后用易还是特？对于脑转的病人，血脑屏障已经破坏，药物入脑与浓度有关，因此用特好于易。三、盲试易特无效怎么办？1.鳞癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗（可以配合“危险信号”，若是化疗，危险信号可以在化疗后的3-7天使用，若是放疗，则可以采用脉冲放疗配合），若能缓解，在缓解期间还是要尝试靶向药物。可以尝试的药物：bibf1120、bkm120（单药）、阿法替尼、克唑替尼，阿西替尼容易引起出血，对于中央型、肿瘤尺寸特别大者慎重。2.腺癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，若继续靶向，可参考下面几点信息①大量数据表明，对于大陆、台湾地区女性来说，在EGFR、KRAS、CMET、BRAF等常见基因野生的情况下，ALK阳性率可以达到30-42.5%，同时，克药还有CMET、ROS1两个靶点。因此克药是首选。②用抗血管生成药物阿西替尼③阿法替尼阿法替尼对于原发20位点突变的两种亚型有效：S768L突变、her2突变④对于易特所有病灶有效而快速无效者，这类患者变数最多，也最麻烦，最好的办法是做基因检测。有报道称可能存在KRAS突变，也可能是双突变，也可能在下游通路的快速上调引起，可以联合184、克唑替尼、6244、120、做尝试，剂量没有一定，若联克唑替尼，易特适当减量。四、如何对付易特的耐药突变I耐药原因：T790M突变，CMET扩增，790与met混合型，HER2扩增，下游通路上调，旁路信号激活（差），小细胞转化(差)，TPEN失调或缺失（差）上皮间质转化（极差）以及未知的其他原因。II对付T790M突变，CMET扩增策略两者占耐药突变比例超过接近60%，790耐药往往表现为有易特时间较长（超过6个月），进展期变现为缓慢进展；CMET则易特时间较短，这种扩增细胞侵袭强，恶化程度高，进展迅速，好发于骨、肝，代表着比790更差的预后。（1）若患者ps评级较高，年纪轻，全面进展，考虑全身化疗（易特较长者可能紫杉类有效率会比培美高，肝脏转移者用吉西较高）,有效4-6个周期后尝试回一代TKI；转移部位单一则可以考虑局部放疗或介入等手段后继续原来的一代TKI。（2）患者不能、不想化疗①以前用药时间长（一年左右），进展缓慢者，优选考虑4002或9291，换药时候个人推荐单药（特别是9291），进展缓慢者，体内790细胞比例一定较多，缺少e点打击的EGFR细胞由静息开始再次进入细胞周期有一定时间（估计半个月），因此若对路，肿瘤肯定会得到控制。等到再次失控时候，部分790细胞可能会复敏，这时就再联合易特。4002考虑到e点能力，可以留半片易特，取得效果后，果断单药，过量的e点不仅会打击野生的EGFR而增加副作用，可能还会刺激更多的790.②以前用药时间较短(6个月以内)，进展快速者，个人推荐先联合cmet抑制剂（184、280、克）③以前用药时间较短(6个月以内)，进展较慢者，而无远端转移，这种情况可以用2992，若取得效果，则很可能是790，以后可以大胆上4002、9291.若无效，则先考虑cmet扩增。五、关于换药的看法1.要不要主动轮换：癌细胞的险恶在于经过单一方案长期治疗百分百会适应和变异。如何在遏制肿瘤的时候，尽可能的延长肿瘤变异时间，这就要求我们在治疗过程中尽可能找到打压肿瘤诸多办法，从而保持靶点的持续敏感性，实现与癌共存。纵观最近的各方信息，医学界对于“综合应用放化疗靶向治疗可以取得最佳治疗效果”也趋向认同。这里就存在一个问题，到底是主动换还是被动换？从肿瘤随单一方案治疗时间的变异特性推理，主动轮换无疑更有利，最终的生存期或许可以延长。（从探锁的理论看，换药则意味着细胞死亡的方式不同，释放的抗原物质就不同，这就给考虑危险信号应用提供了有利条件）若你有具备下面几个条件在：①T790M耐药、身体状况良好②有一个敏感的肿瘤指标③后续有比较有把握的后续方案④有一定得学力⑤有足够的胆量若上述条件条件漏一个，以下文字忽略。2.轮换的策略①轮换毕竟有风险（少数人轮换失败后很惨），本草根觉得，可以在易特耐药苗头（cea从下降到稳定再次上升）出现时可以尝试②相同靶点在每一轮中，尽可能采用不同分子结构药物（如第一轮易效果不佳，第二次换特，若效果好，则还是易）③2992控制790能力较弱，应该用4002和9291进行轮换④阿西这个药物有效率其实不高，早期的实验有效率只有10%左右。况且目前抗血管类药物可以搞到只是针对V靶点，在效率不佳或乏力的情况下，可以采用化疗联合其他抗血管类药物（培美+小剂量凡德他尼；多西+BIBF1120，培美+小剂量2992）尝试。六、非小细胞肺癌常见靶向药物（不含alk类）特性之见解药物主要靶点分布主要靶点能力入脑能力易瑞沙E强中特罗凯E强强阿法替尼E/T790M/HER2E强/T弱弱达克替尼E/T790M/HER2E中/T弱最强wz4002E/T790ME弱/T强弱azd9291E/T790ME中/T强中bkm120PI3K弱强卡博替尼CMET/V1V2V3/ROS1C强中