查房程序和标准

查房程序和标准：许振河l、科主任、主任（副主任）医师查房：三级医师查房应按照“听”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。（1）听：住院医师对病情的介绍，体征观察、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，存在的问题和诊治难点、疑点，病情汇报系统全面，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。（2）查：重点审查对、危重患者的诊断、诊疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗。进行五项检查;①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。（3）问：结合病例与下级医师进行双向提问、答辩和解答。①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题及医疗处置存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。2、主治医师（经治医师组组长）查房：二级医师查房应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。（2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。（3）问：结合病案对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予审核、修改更正。④根据诊断和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。3、住院医师查房：一级医师查房应按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。（l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，同时审查各种检查报告单，分析检查结果提，出进一步检查和治疗意见。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；手术记录在24小时内，术后三天每天一次，手术当天内有手术者或上级医师记录。术后3天内有上级医师查房记录。对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。对三级医生的要求：1、住院医师：应带病历、检查工具、实验室、影像、特检资料、汇报病情流利全面，重点突出，熟练掌握患者目前情况，向上级医生提出诊治新疑难问题，回答上级医师提问正确、全面。2、主治医师：应补充病史及目前情况，分析病史提出诊断、诊断依据及鉴别诊断，提出治疗意见及诊疗难点，全面正确解答上级医生提问。3、主任医师或科主任是三级查房的主角，要求驾驭全局，体检及询问患者、分析异常检查结果，修正病史、体征及诊断，修正治疗方案或对目前治疗方案的疗效进行评价，讲述国内外诊疗动态及进展。