查房程序和标准

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查房程序和标准:许振河l、科主任、主任(副主任)医师查房:三级医师查房应按照“听”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行,并达到以下标准要求。(1)听:住院医师对病情的介绍,体征观察、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”,存在的问题和诊治难点、疑点,病情汇报系统全面,以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。(2)查:重点审查对、危重患者的诊断、诊疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗。进行五项检查;①询问病人症状、检查体征,并查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平;⑤查询病人对疗效的感受和意见。(3)问:结合病例与下级医师进行双向提问、答辩和解答。①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问,住院医师答辩;②针对病历质量问题及医疗处置存在的质量问题进行提问,住院医师答辩;③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答。(4)讲:结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评,达到“三讲”要求:①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);②结合具体病例讲解国内外医学进展;③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素,进行质量讲评。(5)解:解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题,纠正不当的医疗措施。2、主治医师(经治医师组组长)查房:二级医师查房应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,并达到以下标准要求。(1)验:①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证,以及补充;②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。(2)查:①查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗计划及医嘱执行情况;④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位;⑤查询病人对疗效的意见。(3)问:结合病案对住院医师进行双向提问和解答:①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问,住院医师答辩;②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问,住院医师答辩:③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示,进行解答。(4)讲:结合病例进行针对性的学术讲解:①该病例特点、诊断和治疗依据的分析;②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。(5)定:①根据病例病史、症状和体征,结合各种辅检结果,上级查房的意见,确定诊断、明确诊疗计划;②对疑难、危重病例经组织会诊后,确定新诊断或原有诊断的更改补充;③对下级医师书写的病历及病程记录给予审核、修改更正。④根据诊断和鉴别诊断,提出下一步诊疗计划和具体医嘱。3、住院医师查房:一级医师查房应按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行,并达到以下标准要求。(l)检:①对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);②根据病例的实际情况拟订检查计划;③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。(2)察:病例从入院至出院期间,住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察:一般病人一天两次观察,危重病人随时观察。观察内容包括:患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况,同时审查各种检查报告单,分析检查结果提,出进一步检查和治疗意见。(3)问:针对病例在诊疗进程中的问题:①详细询问病例病史,不遗漏项目;②及时向上级医师提问请示;③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。(4)听:①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;②听取上级医师对病例诊疗的指示意见,并提出自己的疑问,积极参与双向提问和答辩。(5)记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动,进行连续性的规范的记录。记录频次:副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录;副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录;一般病人主治查房一天1次,一周内至少有一次查房记录;住院医师查房一天2次,新入院患者应连续记录三天(含首次记录),对病情稳定的患者,至少3天记录一次;手术记录在24小时内,术后三天每天一次,手术当天内有手术者或上级医师记录。术后3天内有上级医师查房记录。对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准要求,按照病历书写规范执行)。对三级医生的要求:1、住院医师:应带病历、检查工具、实验室、影像、特检资料、汇报病情流利全面,重点突出,熟练掌握患者目前情况,向上级医生提出诊治新疑难问题,回答上级医师提问正确、全面。2、主治医师:应补充病史及目前情况,分析病史提出诊断、诊断依据及鉴别诊断,提出治疗意见及诊疗难点,全面正确解答上级医生提问。3、主任医师或科主任是三级查房的主角,要求驾驭全局,体检及询问患者、分析异常检查结果,修正病史、体征及诊断,修正治疗方案或对目前治疗方案的疗效进行评价,讲述国内外诊疗动态及进展。

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