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北京航空航天大学经济管理学院蒋虹1第五章：人身保险产品分析（3）健康保险健康保险概述医疗保险长期护理保险残疾收入保险北京航空航天大学经济管理学院蒋虹2第一节：健康保险概述•一、健康保险的涵义•是以人的身体为保险对象，对被保险人在疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用或收入损失给以补偿的一种保险北京航空航天大学经济管理学院蒋虹3•国内首家专业健康险公司---中国人民健康保险股份有限公司05年4月8日在北京成立。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹4二、商业健康保险与社会医疗保险有何不同•1.提供服务的范围不同•社会医疗保险仅对城镇职工提供基本医疗服务，即基本药物、基本治疗、基本检查和基本服务；而商业医疗保险面向社会全体成员，根据投保人的需求和缴费能力提供范围广、程度高的综合性保障。•2.实施方式不同•社会医疗保险是政府强制实施的，规定范围内的对象都必须参加，缴费数量和保障范围都由政府确定，且不容许退出；商业健康保险是非强制性的，保险人可以选择被保险人，投保人也可以根据自身情况、费率、不同险种的责任范围以及保险人的服务水平自由选择保险人。保险合同完全建立在双方自愿的基础上。投保人可中途退保（除非已经发生保险赔付）。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹5•3.保险费率计算的方法不一样•社会医疗保险的费率是根据不同地区的医疗消费水平和经济承受能力来确定的；商业健康保险的费率是以不同风险的保额损失率为基础计算的。4.给付的方式不同•社会医疗保险一般是费用型的，对于社保范围内的对象在规定范围内的实际花费予以报销；而商业健康保险的给付可以是费用型、定额给付型，也可以是提供服务型。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹6•5.经营目的不同•社会医疗保险的经营目的在于给社会成员提供广泛的、必要的、基本的医疗保障，增进社会福利；商业健康保险的经营目的在于获取最大化利润，为此，必须努力推出最好的产品，提供最好的服务，并在此过程中成为社会医疗保险的补充北京航空航天大学经济管理学院蒋虹7三、商业健康保险产品的种类•1.按照保障范围分类•通常可以分为医疗费用保险和残疾收入损失保险和长期护理保险。•2.按照承保对象分类•可以分为个人健康保险和团体健康保险•3.按照给付方式分类•可以将健康保险产品分为定额给付型、津贴给付型、费用补偿型和提供服务方式型。•4.按照合同形式分类•分为主险合同和附加险合同。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹8第二节医疗保险•一、医疗保险的涵义•是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹9•二、医疗保险的内容•1、保险期限和责任期限•2、保险金额•规定总保险金额•规定每次门诊的保险金额•规定每日住院金额数•计时限额补偿•疾病别限额补偿北京航空航天大学经济管理学院蒋虹10•3、保障项目•总的原则：直接费用予以负责，间接费用可以负责也可以不负责，无关费用不予负责。•4、免赔额•5、给付比例•6、免责期限北京航空航天大学经济管理学院蒋虹11•三、医疗保险险种类型•1、基本医疗费用保险•住院医疗费用保险•手术费用保险•门诊医疗费用保险••举例：北京航空航天大学经济管理学院蒋虹12平安住院费用99•保险责任首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。在保险责任有效期内，公司承担下列保险责任：北京航空航天大学经济管理学院蒋虹13•1、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，本公司按照实际支出的80%给付。•2、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费，由本公司支付80%。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹14•保险期间保险期间为一年。自合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。•保险金额和保险费本保险的保障分为四档（见表），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹15每次住院相应项目和档次的给付限额原因项目一档二档三档四档非器官移植1．每天平均床位费（最多给付90天）3050801002．每天平均药费（最多给付90天）601002003003．治疗费5001000200030004．护理费1002503505005、检查费500800150025006特殊检查治疗费15002000250030007救护车费303050508．手术费15002500350050009．相关门诊费00500800器官移植1．器官移植费3000050000800001000002相关门诊费00500800北京航空航天大学经济管理学院蒋虹16•本合同的保险费（见表）根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利北京航空航天大学经济管理学院蒋虹17年交保险费被保险人年龄一档二档三档四档3-43304617148815-918726541050410-1912317627233320-2934748775692830-39387544845103340-49409576893109250-5963889413901698*60-64898126119612390•*60-64续保有效北京航空航天大学经济管理学院蒋虹18责任免除•因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：1、保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常；2、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；3、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神疾患；4、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；5、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；6、投保人故意致被保险人伤害、患病；7、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；8、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；9、战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。此外，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任北京航空航天大学经济管理学院蒋虹19受益人•本保险的受益人为被保险人本人，公司不受理其它指定或变更。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹20•2、高额医疗费用保险北京航空航天大学经济管理学院蒋虹21康宁终身保险•凡70周岁以下、身体健康者均可作为被保险人。可获得:----重大疾病保险金被保险人在患重大疾病时，我们按基本保额的2倍给付重大疾病保险金。从给付之日起，还可免交以后各期保险费。让您接受最好的治疗，分担您家庭的压力。----身故、残疾保险金被保险人身故或身体高度残疾，我们按基本保额的3倍给付身故保险金（如果已给付重大疾病保险金，将扣除相应部分）。——终身保障一次选择，终生为伴。——保单借款如果您急需流动资金，还可以凭借保单来中国人寿获取借款，解您燃眉之急。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹22•康宁终身保险投保范围凡70周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。保险期间终身保险费保险费交付方式分为趸交、年交、半年交，分期交付保险费的交费期间又分为十年和二十年，由投保人在投保时选择。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹23保障责任保障合同生效（或复效）之日起180日后初次发生重大疾病重大疾病保险金＝基本保险金额×2身故身故保险金=基本保险金额×3（扣除已给付的重大疾病保险金）身体高度残疾高度残疾保险金=基本保险金额×3（扣除已给付的重大疾病保险金）保费豁免重大疾病保险金的给付发生于交费期内从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效北京航空航天大学经济管理学院蒋虹24•险种名称康宁终身保险•保障类型保障保险•缴费方式半年缴•缴费期间20年•保险份数1•保费37.96•保险金额1000•被保险人年龄30•被保险人性别男•被保险人地区北京北京航空航天大学经济管理学院蒋虹25•险种名称康宁终身保险•保障类型保障保险•缴费方式半年缴•缴费期间20年•保险份数1•保费35.36•保险金额1000•被保险人年龄30•被保险人性别女•被保险人地区北京北京航空航天大学经济管理学院蒋虹26•险种名称康宁终身保险•保障类型保障保险•缴费方式趸缴•保险份数1•保费1215•保险金额1000•被保险人年龄30•被保险人性别男•被保险人地区北京北京航空航天大学经济管理学院蒋虹27康顺终身女性重大疾病保险•险种特点：•量身定制，专为女性设计，更为贴身•28种重大疾病保障，特别关注您的身体健康•重大疾病分类给付，节约您的保费支出•保费豁免后责任继续有效，充分体现人性关爱•保险单短期贷款，便于您资金调剂•交费期内，附七级三十四项意外伤残保障，功能更合理北京航空航天大学经济管理学院蒋虹28图例分析北京航空航天大学经济管理学院蒋虹29图例说明•30岁女性，20年交费，保额10万元保费支出：每年交费3530元保险利益：疾病保障：保单生效日起90天内因疾病身故或因疾病发生一类或二类重大疾病，无息返还所交保费，保险责任终止因意外伤害事故初患一类重大疾病，或于保单生效日起90天后因疾病初患一类重大疾病，可领取一类重大疾病保险金8万元因意外伤害事故初患二类重大疾病，或于保单生效日起90天后因疾病初患二类重大疾病，可领取二类重大疾病保险金2万元意外保障：交费期内，因意外事故并自意外事故发生之日起180日内造成残疾的，按照残疾程度给付比例表领取保险金身故保险金：如未领取任何重大疾病保险金，意外身故或保单生效日起90天后病故可得身故保险金10万元北京航空航天大学经济管理学院蒋虹30•3、特种医疗费用保险•牙科费用保险•眼科保健保险•重大疾病保险•生育保险北京航空航天大学经济管理学院蒋虹31•四、管理式医疗•1、蓝色计划•蓝十字计划与蓝盾计划的简称，产生于20世纪30年代。是美国非营利性的健康保障地区性组织。•2、医疗保健组织•3、优先医疗服务组织北京航空航天大学经济管理学院蒋虹32第三节长期护理保险•一、涵义•是针对那些身体衰弱不能自理或不能完全自理生活、需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人（基本是老年人），提供经济保障或经济护理服务的一种保险。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹33•二、主要内容•保障范围•1、给付条件•日常活动失败•医学上的必要性与住院治疗•认知能力障碍•2、护理服务•3、费用补偿•给付限制•1、给付时间限制•2、给付水平限制•3、既往症限制•4、除外责任限制北京航空航天大学经济管理学院蒋虹34•三、长期护理保险的类型•1、按保险责任划分•单一责任护理保险•综合责任护理保险•伤残收入补偿保险的扩展•医疗费用保险附约•2、按投保人划分•个人长期护理保险•团体长期护理保险•3、按保额是否变化划分•保额固定型•保额递增型北京航空航天大学经济管理学院蒋虹35•中国人保健康06-6推出“全无忧长期护理个人健康保险”•通过这种健康管理式的长期护理模式，将为