人身保险伤残评定标准操作细则

人身保险伤残评定标准操作细则中国保险行业协会中国法医学会联合制定二零一三年九月编委会名单编委会主任：单鹏编委会副主任：方力编委会成员（以姓氏笔画为序）：王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、李屹兰、李恒、李思明、李秦、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、曹群、董向兵、韩鸥编委会顾问：宁锦、庄洪胜3目录前言.......................................................4总则.......................................................61神经系统的结构和精神功能.................................82眼，耳和有关的结构和功能................................223发声和言语的结构和功能..................................444心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能......................525消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能..................626泌尿和生殖系统有关的结构和功能..........................767神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能......................888皮肤和有关的结构和功能.................................131附录：伤残等级分级原则..................................138参考文献..................................................1434前言人身保险伤残评定标准（以下简称“该标准”）由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，并定于2014年1月1日起正式实施。该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，规定了伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。为了帮助广大保险从业人员、法医鉴定人员及其他相关人员熟悉和了解该标准，在日常工作中合理应用该标准进行伤残评定，中国保险行业协会与中国法医学会联合制定了本操作细则。本操作细则按照人身保险伤残评定标准的体系架构，对“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类中的281条伤残条目逐一进行解析，详述医学概念、诊断检查方法、理赔/法医鉴定注意事项等内容。本操作细则在制定过程中参考了临床医学专业书籍、司法鉴定的专业书籍、国内重要的伤残评定标准，例如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等及相关的配套材料。本操作细则的编写由中国保险行业协会标准制定项目组编写，在此过程中得到中国法医学会宁锦主任和李秦法医的大力支持，除对细则内容提出富有建设性的修改意见外，同时协助增加了法医鉴定注意事项方面的相5关内容，北京华夏物证鉴定中心庄洪胜主任协助对细则进行了全面梳理，增添众多理论知识内容。时间仓促，难免有所疏漏，请提出宝贵意见。中国保险行业协会标准制定项目组二零一三年九月6总则一、医疗终结医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，而致损伤痊愈、好转或稳定，预后一般不需再实行特殊治疗。伤残评定是指伤者相当长的一段时间或预后基本稳定的伤残程度，评定时机不易过早，否则，失去了鉴定的意义和准确性。因此伤残程度评定，必须在治疗终结以后进行，这主要基于：损伤在现代医疗水平的情况下，按照一般医疗常规，继续治疗已无意义；伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或呈不可逆转归。治疗终结不同于医疗依赖，后者指损伤致残后，于治疗终结时仍然不能脱离治疗者，如外伤后糖尿病不能脱离胰岛素治疗者。医疗依赖并不是等同于一般的对症治疗，赔偿应予注意。治疗终结具有一定的相对性，对于一些伤者虽然暂时治疗终结，但随着年龄的增长，及从事社会性活动，而致伤情加重或恶化，如腰椎骨折（粉碎性），虽经手术治疗，且病情一度稳定，但仍不排除今后加重的因素存在。因伤残评定，在考虑预后转归不良的因素时，使评定的相对稳定性受到很大影响，特别是一次性给付也显得很不合理。遇此情况，应中止赔偿给付，待再次治疗终结以后，受害人可通过调解或诉讼追加赔偿数额。治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。二、伤残评定时机评定时机应以外伤/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。一般损伤为伤后3-6个月；颅脑及神经系统损伤为伤后6个月以上；颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年；伤后伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机。对于多处损伤者不可进行分段评定，即先对一些部位损伤进行评定，后再对其他损伤进行评定。7治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。三、伤病关系在评定人身保险伤残时，应排除其原有伤、病等进行评定。遇存在伤病关系者（即同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤）应先行损伤参与度的评定，后根据参与度进行伤残等级评定。在评定人身保险伤残时，如果伤者的伤残是由于交通事故本身造成的损伤与伤者自身疾病（包括以前的损伤）共同形成的，则应对伤病关系进行评定，即进行损伤参与度的评定（详见“损伤参与度等级划分表”）。在鉴定过程中因先进行损伤参与度的评定，根据参与度的大小再进行伤残等级评定。根据外伤在损害后果发生中的原因力大小，损伤参与度采用六等级划分法。A级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完全由疾病造成。B级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完主要疾病造成，损伤（事件）在后果中作用轻微。C级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果主要与疾病有关联，损伤（事件）在后果中起诱发作用。D级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果由疾病和损伤（事件）共同造成。E级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果主要由损伤（事件）造成，疾病为辅助因素。F级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完全由损伤（事件）造成，与疾病无关。损伤参与度等级划分表划分等级理论系数值（%）责任程度赔偿参考范围A0无0B10很少部分1-20C25少部分20-40D50部分40-70E75大部分70-99F100全部10081神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级【概述】1、外伤性脑脊液鼻漏外伤后脑脊液通过颅底(颅前、中或后窝)或其他部位骨质破损处流出，经过鼻腔最终流出体外。主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。外伤性脑脊液鼻漏最常见于车祸伤，颅前窝筛板和额窦后壁骨板薄，与硬脑膜相连紧密，外伤易致骨板与硬脑膜撕裂，导致脑脊液鼻漏；颅中窝底蝶窦上壁骨折也是脑脊液鼻漏的常见病因；开放性颅脑损伤也可引起脑脊液鼻漏，如果侵及脑室，脑脊液鼻漏的发生率将明显提高。大约30%的颅底骨折患者伴有脑脊液鼻漏，大多数脑脊液鼻漏出现在伤后前两天，但仍有部分患者有延迟性脑脊液鼻漏。外伤后脑脊液鼻漏出现脑膜炎的风险较大。一般外伤性脑脊液鼻漏患者均应先行保守治疗，疗程可根据病情而定，一般为2-4周左右，经过保守治疗，部分外伤性脑脊液鼻漏可自行愈合；保守治疗不愈者应考虑手术治疗。2、外伤性脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出。耳漏的治疗方法与鼻漏类似。【临床诊断及检查方法】1、临床表现外伤性脑脊液鼻漏外伤时有血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状，在低头用力、压迫颈静脉等情况下流量增加，均应考虑脑脊液鼻漏可能。确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量需1.7mmol/L(30mg%)以上。9外伤性脑脊液耳漏主要表现为耳内出现无色、无味、无粘性的清水样物。如鼓膜完整，脑脊液积存于鼓室，便有耳内闷胀、耳鸣、耳聋等中耳积液症状。有受损部位的神经功能障碍，例如嗅神经、听神经等；脑脊液流出过多时，可有典型的颅内低压综合征的症状。在不明确漏出的液体是脑脊液还是鼻涕时，可令伤者坐起低头，这种姿势有助于脑脊液流出，如再同时压迫双侧颈静脉，则脑脊液外漏更加快速。漏口通入蝶窦者，仰卧位时液体积于蝶窦的后部，而蝶窦开口位于其前部，故可以无漏液。但当其坐起低头时，积存的脑脊液即可从其开口流出，这种情况晨起时更为明显。2、检查方法（1）瘘孔临床定位首先根据临床表现，判断大致的位置：鼻孔流出的液体随头位变动而改变，则提示从鼻窦，特别是从蝶窦而来；伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处；单侧视力障碍，提示瘘孔在鞍结节、蝶窦或后阻筛窦；眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁；三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在颅中窝。（2）瘘孔检查定位脑脊液瘘孔检查定位的方法包括：鼻内镜法；粉剂冲刷法（利用脑脊液冲刷鼻腔内事先喷好的粉剂寻找瘘孔）；X线片（显示骨折线和蝶窦内液平面）；椎管内注药法（经腰椎穿刺注入着色剂，观察鼻腔内不同部位棉片着染的情况）；CT脑池造影法（经腰椎穿刺注入造影剂，做蝶鞍至额窦前壁的CT冠状及眶耳CT轴位薄层）等。比较准确而无害者首推鼻内镜法，即鼻内镜经前鼻孔插入，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑脊液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。（3）其他辅助检查方法将漏出的脑脊液作化学分析，如葡萄糖含量高于30mg／100ml即有诊断价值；用酚红或靛胭脂注入蛛网膜下腔，然后观察有颜色的液体能否从外耳道、鼻腔或头颅损伤的创口流出；10可以将漏出液滴于干净的纱布上，在血滴周围迅速出现一圈水印，此种现象可以说明血性漏出液中含有脑脊液，此办法适用于漏出液含有较多的血液，眼直接观察不易分辨是否含有脑脊液的情况；关于拍X线片、CT片、磁共振等方法可以协助诊断原发性损伤。【理赔和法医鉴定注意事项】有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在。有明确症状、体征及临床诊断；影像学资料确有颅底骨折，部位与耳漏或鼻漏符合。外伤性脑脊液鼻漏、耳漏确诊后即可进行伤残评定。单一鼻漏、耳漏，或混合型鼻、耳漏均评定为10级伤，不累加。1.2脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态1级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态2级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态3级颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态4级【概述】脑的结构损伤是指由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤脑的结构。脑的结构损伤常常引致多种多样的功能障碍，如运动障碍、脑神经功能障碍、认知障碍、性格障碍、行为情绪障碍、言语吞咽障碍、社会技能障碍等。以上标准原则上应使用“智力缺损的等级”、“基本日常生活活动能力”的丧失程度以及“护理依赖状态”来描述和判断其严重程度和相应等级。【临