人身保险核保与理赔

人身保险核保与理赔课程概述先修课程：保险学人身保险经济学（宏观、微观）统计学课程概述课程教材《保险核保与理赔》，张洪涛、王国良等编著，中国人民大学出版社参考书《人寿与健康保险》肯尼思、哈罗德(美)经济科学出版社《人寿保险核保概论》阎粟主编，中国金融出版社《人寿保险理赔概论》欧阳天娜主编，中国金融出版社课程概述课程目标掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、实务等能运用相关知识分析相关案例对未来不同职业目标达成不同的学习结果课程评价课堂表现20%期末考试80%学习要求参与、互动基本框架共两大部分：核保和理赔核保个人业务和团体业务、健康险业务医学核保和财务核保理赔理赔调查和法律适用第一章核保原理核保的含义核保的必要性核保的指导原则核保的历史及发展第一节核保的含义核保的含义：在人身保险中，保险人必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。第一节核保的含义核保的含义隐含两个要素：选择（selection)：是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程。分类(classification)：是将准被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。第二节核保的必要性核保是保单公平价格的需求核保是解决客户逆向选择的有效办法核保是保险公司竞争的需要1、核保是保单公平价格的需求精算公平价格的产生在任何保险计划中，每个被保险人向共同基金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需要每一被保险人向基金缴纳可以反映其潜在期望损失的费用。即精算公平价格。核保要确定潜在期望损失，并选定最能反映这一损失的价格。这一过程是达到精算公平的过程。1、核保是保单公平价格的需求强制保险与自愿保险对于社会保险来说，核保是不必要的。要使保险基金顺利运行的条件是：缴费数额至少必须等于受益数额。达成这一目的的方法是强制执行。自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人群。1、核保是保单公平价格的需求公平价格与补贴在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴纳的保费不足以补偿他们的损失，其他被保险人就须弥补这一缺口。未遭受损失的被保险人总是在“补贴”遭受损失的被保险人。在不存在道德风险的情况下这种事后补贴是公平的，因为它是随机的。公平定价必要性的一个例子100位船主自愿组成一个保险集合，约定如果任何一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟且驾驶安全的，船只也保存完好。该集合预期平均每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为1%。每只船的价值为10000美元，所以每个人向集合缴纳100美元。大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现大约每3年损坏一只船，损失概率为每年33%。请说明如果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无视大卫的高风险，保费将是多少？公平定价必要性的一个例子如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就获得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。实际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入该团体。加入有100名“大卫”加入，则保费须升为每位船主1717美元。后果是，随着时间推移，安全的船主将推出集合，保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。2、核保是解决客户逆向选择的有效办法逆向选择：指经济活动的当事人在信息部全面的时候做出的有利于自己的选择。只要一个人可以自由决定是否购买、选择多少保险金额以及是否续保，逆向选择就会发生。当逆向选择发生在投保之后，可能造成逆向选择螺旋。逆向选择的效果显现02004006008001000120012345678910实际死亡率与预期死亡率之比核保是保险公司竞争的需要出于竞争的原因，保险公司必须核保。竞争激励普通企业不断寻找比较优势，保险公司也是如此。精算师和核保师对影响死亡率和患病率的因素的理解越深，保险公司的定价和核保越准确。二节小结美国精算学会认为，一个风险分类体系应努力达到以下三个目标：保护保险公司财务稳健公平允许经济激励发挥作用，以鼓励产生更加广泛的保险供给。第三节核保的指导原则1、大的标准体群体足够大的标准体群体可以保证死亡率的统计稳定、可预测，并使对不同类别进行管理的成本最小化。2、平衡次标准体群体的规模次标准体等级或风险分级，是两方面需要的一个均衡结果，一方面，为了死亡率和患病率的稳定及管理效率，等级应尽量少，另一方面，为避免竞争劣势和追求公平，等级应尽量多。第三节核保的指导原则3、每个等级内的平衡使得每一类别中整体损失情况接近于预期的平均水平。4、被保险人之间的公平同一类别中最差风险和最好风险之差不能太大。每一类别的宽窄取决于可得到的次标准体生命资料的可靠性及竞争。第三节核保的指导原则5、社会接受保险公司使用的分类因素应是社会可接受的。这一原则与精算公平不一致。（如按照种族分类是受到抵制的）6、认识基础损失假设。保险统计表明，随着承保年限的增加，被保险人的死亡率和患病率会逐渐改善，保险公司可以承保一些次标准体，提高竞争能力。第四节核保的历史及发展核保的历史经验主义时期：纯主观性工作生物统计时期：开始利用临床体检报告临床生物统计时期：围绕死亡率统计和研究第四节核保的历史及发展核保体系的电子化分次投保累计保额的总体控制核保过程中的查询核保结论的电子化管理核保规程和核保手册的电子化核保资料的电子化管理理赔结论在核保电子化中的应用承保资料的统计查询行业协会规范核保的电子化体系保险医学基础——高血压高血压日：10月8日我国有1.1亿高血压患者，且每年增25%。分类收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想＜120＜80正常＜130＜85正常偏高１３０-１３９８５-８９高（轻度）１４０-１５９９０-９９高（中度）１６０-１７９１００-１０９高（重度）≥１８０≥１１０保险医学基础——高血压所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。是一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测得的数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位，这就是血压。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收缩压是指心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒张时，血管壁上的侧压力。医生记录血压时，如为120／80mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmHg为舒张压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90mmHg(12．0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心（６０％冠心病）、脑（80%脑血栓90%脑出血）、肾等脏器的并发症。高血压病人平均寿命会减少15-20年。保险医学基础——高血压高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。一、脑血管意外脑血管意外亦称中风，病势凶猛，致死率极度高，即使不死，也大多数致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率越高。高血压病人都有动脉硬化的病理存在，如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人立即昏迷，倾跌与地，所以俗称中风。凡高血压病患者在过度用力、愤怒、情绪激动的诱因下，出现头晕、头痛、恶心、麻木、乏力等症状，要高度怀疑中风的可能，此时，应立即将病人送往医院检查。二、肾动脉硬化和尿毒症高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。三、高血压性心脏病动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。该病最终导致心力衰竭。四、冠心病血压变化可引起心肌供氧量和需氧量之间的平稳失调。高血压患者血压持续升高，左室后负荷增强，心肌强力增加，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。保险医学基础——高血压高血压发病与遗传、超重、高盐饮食、吸烟喝酒、地区因素、长期精神紧张或超负荷工作有关。寿险公司的调查表明，高血压程度与寿命密切相关。男性30-39组，当血压为150/90时，死亡危险性是常人1.4倍；为160/95时，死亡危险性是常人2.5倍；为165/105时，死亡危险性是常人3.5倍保险医学基础——高血压高血压病并发症尽管发病急骤，病情凶险，但并不是不可预防。预防高血压病并发症要注意：1、血压要控制在一个比较稳定的范围内。近年来资料表明，只要适当控制高血压，上述高血压并发症的发生率可明显降低。要使血压稳定，就要长期服药。2、要排除一切危险因素，戒除不良生活习惯。3、控制食盐用量，合理膳食结构。4、坚持体育锻炼，定期进行健康检查。