法规与指南临床检验二类体外诊断试剂临床试验相关要求

•法规与指南•临床检验二类体外诊断试剂临床试验相关要求孙嵘于泳赵阳2014年新的《体外诊断试剂注册管理办法》、《体外诊断试剂临床试验技术指导原则》均已发布并代替旧版法规。按照新法规的要求，注册申请人应在完成产品注册检测后，方可申请该产品的临床评价。临床评价开始前，申请人应根据产品特点及使用目的，确定临床评价的项目和方法，制定合理可靠的临床评价方案。《北京市第二类体外诊断试剂临床试验指导原则》自2010年发布以来，经过近五年的执行及意见反馈，其中部分内容需要进一步完善。本文仅从注册申报资料的角度，结合新法规的要求，对临床试验机构、参比检测系统及试验样本的选择、临床试验方案、试验过程的管理及数据分析、临床报告的撰写等相关内容进行简要的探讨。一、临床试验机构的选择临床评价开始前，申请人应根据申报产品特点选择临床试验机构。临床试验机构应当具有与申报产品相适应的条件及能力。试验机构的选择应符合以下要求：（一）应选择至少两家获得国家食品药品监督管理总局资质认可的医疗机构，特殊使用产品可在市级以上疾病控制中心、专科医院或检验检疫所、戒毒中心等临床机构进行。医疗机构的临床实验室（简称实验室）应符合《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）的要求，并优先考虑经中国合格评定国家认可委员会（CNAS）依据《医学实验室质量和能力认可准则》（CNAS-CL02等同ISO15189）或《检测和校准实验室能力认可准则》（CNAS-CL01等同ISO17025）认可的实验室。（二）实验室应有完善的室内质控程序，并应优先选择连续两年以上作者单位：100061北京市医疗器械技术审评中心室间质量评价相关专业结果合格的实验室。整个实验过程都应处于有效的质量控制下，并有措施保证试验数据的准确性及可重复性。（三）实验室的检测人员应具有相应资质（项目负责人至少具有相关专业中级或以上技术职称）。（四）实验室应有能力提供临床评价所需的各类样本。（五）临床试验必须获得临床试验机构伦理委员会的同意。二、参比检测系统的选择以下将申报产品的检测系统称为考核系统，所选择的对照检测系统称为参比系统。（一）实验室应保证所用检测系统的完整性和有效性。考核系统和对照系统的主要分析性能指标（如准确性、精密度、线性范围等）应满足临床要求。（二）参比系统的试剂、仪器、校准品均应已取得医疗器械注册证；考核系统的仪器、校准品应已取得医疗器械注册证或与考核试剂同步注册，且进度基本一致。（三）参比系统应选择与考核产品方法学原理相同（如同为酶联免疫反应、同为化学发光免疫反应等）或相似的，其方法学分析性能应优于或近似于考核产品。（四）对于定量产品，参比试剂的性能技术指标（如线性范围、精密度等）应与考核试剂近似或更优，两者的参考区间不宜差别过大；对于定性产品，两者检出限/临界值应基本一致；对于半定量产品，两者的分段区间应基本一致。（五）定性产品可选性能更优的半定量或定量产品作为参比试剂（统计数据时应先将定量/半定量测试结果按照其自身说明书中确定的参考区间/临界值分别划归阴性、阳性结果后，再进行两个试剂测试结果间的等效性分析）。同理，半定量产品可选择定量产品作为参比试剂。三、试验样本的选择（一）应明确临床样本要求，考核系统与参比系统所用样本及其要求应一致。应注明样本采集、预处理、保存、输送的要求及条件（如明确采血管种类、抗凝剂要求等）。注：推荐使用新鲜样本，如果使用贮存样本时，应注明贮存条件及时间，在数据分析时应考虑其影响并说明。应明确样本纳入及排除的准则，对厂家声称的可能对检测结果有明显干扰作用的样本，如溶血、脂血或黄疸等样本尽量避免使用（分析干扰因素时除外）。（二）应考虑样本中被测量的分布。样本量及其分布应符合统计学及具体产品相关指导原则的要求。定量测试的产品，样本中待测物浓度应覆盖考核系统检测范围且均匀分布，并应包含医学决定水平。落在参考区间以外的比例应不低于试验总量的30。定性测试的产品，应该包含阳性、阴性和接近临界值的样本，并且样本数目尽可能均匀分布，阳性样本比例应不低于30%。如果检测系统同时可给出诸如OD值、S/CO值等量化结果，应一并给出，以验证其数据分布的合理性。半定量测试的产品，样本在各分段区间的试验例数应尽量均匀，且各分段区间内试验例数不宜低于30例。对于临床试验机构各自的试验例数不宜低于100例。（三）关于样本类型的选择。考核试剂和参比试剂的样本类型应与其各自产品说明书要求一致。考核试剂声称的不同样本类型（如血液、尿液），应分别进行临床试验。如果声称同时适用于血清/血浆/全血样本，那么血清（或血浆或全血）的试验例数按照《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》的要求，并同时验证其中至少100例受试者的自身血清、血浆和/或全血样本测试结果间的一致性（采用考核试剂评价），其中不同浓度样本分布情况与总例数中分布情况应一致。四、临床试验方案本文主要考虑采用已批准上市产品作为参比系统，评价考核系统和参比系统的等效性。临床试验实施前，研究人员应从流行病学、统计学、临床医学、检验医学等多方面考虑，设计科学、合理的临床试验方案。各临床试验机构的方案应一致，且保证在整个临床试验过程中被遵循实施，不可随意改动。整个试验过程应在临床试验机构的实验室内并由其实验室的技术人员操作完成，申报单位的技术人员除进行必要的技术指导外，不得干涉实验进程。临床试验过程、试验结果处理及试验报告应真实、客观、公正，不受外来因素的干预。试验方案中应确定样本纳入/排除标准，任何已经入选的样本再被排除出临床试验都应记录在案并说明原因。在试验操作过程中和判定试验结果时，应采用盲法以保证试验结果的客观性。各试验单位选用的对照试剂及第三方复核试剂应保持一致，以便进行合理的统计学分析。五、试验过程的管理及数据分析对于定量检测，可以通过分析检测结果的相关性及偏倚/偏差进行评价；定性/半定量检测，可以通过分析检测结果的一致性进行等效性评价。必要时，临床试验研究还应考虑诊断灵敏度、诊断特异性等其他性能的评估。（一）试验前的准备负责临床试验的检测人员应有足够的时间熟悉检测系统的各环节（试剂、质控及仪器操作程序等），熟悉评价方案并进行预试验。考核系统和参比系统都应建立适当的质控程序，应保证检测结果的可靠性。（二）试验过程的管理每天试验时间应根据被测物在样本中的稳定性及试验时间长短决定，其原则为试验时间不得长于被测物在样本中的稳定时间。每批样本尽可能在考核系统及参比系统同时开始检测，并保证同一样本在规定时间内完成比对试验。原则上，每种方法对每个样本单次测试即可（以下临床试验统计计算方法均基于此原则，如果为双次测定则可参照NLSIEP9-A2）。推荐进行平行检测，试验过程中要观察离群值（任一样本，如其两种方法测试的绝对差值/相对差值超出所有样本两种方法测试绝对差值/相对差值的均值的4倍，则被判断为离群值）。离群值的个数不得超过2.5%（比如，在100个样本的临床试验中，不得出现3个离群值）。若未超限，则删除离群值后进行分析；如超出此限又找不到合理原因，应重新收集样本进行分析。（三）定量产品回归及偏倚估计的数据分析对于定量产品，应至少进行以下数据分析：1．绝对偏倚图：考核系统与参比系统每次测定值之差与相应两系统测试均值作散点图。观察并分析各点的绝对偏倚分布情况。2．相对偏倚图：考核系统与参比系统每次测定值之比值与相应两系统测试均值作散点图。观察并分析各点的相对偏倚分布情况。3.回归分析：考核系统每个样本测定值与相对应的参比系统测定值作散点图（以考核系统作Y轴，参比系统作X轴）。目测数据分布的均匀性，对线性段作相关分析，要求r≥0.975，不满足时应扩大样本量再评价，若仍然达不到此要求应有充分合理的解释，并参照EP9-A2的方法进行相应“分区偏倚”分析。如线性不足以覆盖所声称范围，则停止评价。计算a值及b值，列出线性回归方程式。并计算回归系数及截距的95%可信区间（对于理想的可信区间，回归系数应涵盖“1”,截距应涵盖“0”）。Y=a+bX----------------------------------------------------------(1)4．医学决定水平处的预期偏倚及其可信区间：对于任何给定的X值，Y的估计值-------------------------------------------------------(2)在给定的医学决定水平Xc处的预期偏倚（Bc）的估计值，按以下公式计算：-----------------------------------------------(3)Bc的95%可信区间（在Xc处的真正偏倚）按以下公式计算：--------(4)其中估计值的标准误的计算公式如下：--------------------------------------------(5)5．结果判断与解释;将医学决定水平预期偏倚的可信区间与允许误差的限值相比较（建议参照1/2CLIA’88、1/2室间质评可接受范围、1/2来源于生物变异的总允许误差、卫生行业标准等相关要求设定允许误差），如小于相关标准，判定两检测系统等效，如大于该标准，两检测系统不等效，需进一步临床验证。（四）定性及半定量产品的等效性数据分析1.定性检测产品:应分析阳性符合率、阴性符合率、总体符合率，以及相应的95%可信区间。以交叉表的形式（如表1）总结两种试剂的定性检测结果，对定性结果进行四格表kappa（或卡方）检验以验证两种试剂定性结果的一致性。表1配对计数资料统计表参比系统阳性阴性合计考核阳性系统阴性abcda+bc+d合计a+cb+da+b+c+d对上述资料进行Kappa一致性分析，Kappa系数≥0.75，为高度一致，认为两系统等效；Kappa系数≥0.4，认为一致，但需进一步进行相关统计学分析；Kappa系数0.4，则认为两系统不一致，两系统不等效。Kappa系数计算公式如下：Kappa=(Po－Pe)/(1－Pe)--------------------------------------(6)其中，Po为“实际一致率”，Pe为“理论一致率”。以表1为例，计算方法如下：Po=(a＋d)/(a＋b＋c＋d)----------------------------------------(7)Pe=[(a＋b)(a＋c)＋(c＋d)(b＋d)]/(a＋b＋c＋d)2--------------(8)阳性/阴性符合率及其95%可信区间应满足临床要求，如达不到要求则需重新设计临床方案。对两种系统检测结果明显不一致的样本，应采用临床诊断金标准方法或其他方法进行确认试验，并结合患者的临床病情对差异原因进行分析。如果考核系统与参比系统的检测结果显示不一致样本均是位于临界值附近且例数很少（低于总例数的1%），则对不一致原因作简要分析，不需进行第三方复核。如果有必要选择第三方试剂复核，建议先对一定数量的考核试剂和参比试剂检测结果一致的样本（包括阳性和阴性结果）进行检测，以对第三方试剂选择的合理性进行评估。2.半定量检测产品:应分别评价两个系统各分段区间的一致性，并采用kappa检验以及各分段区间试验数据的符合率进行验证。3.其他:如果临床诊断明确（如与临床诊断金标准进行比对时），则临床试验还应关注诊断灵敏度、诊断特异性的相关评价。必要时，应进行ROC曲线分析。六、临床报告的撰写根据《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》的要求，临床试验报告应该对试验的整体设计及各个关键点给予清晰、完整的阐述，应该对整个临床试验实施过程、结果分析、结论等进行条理分明的描述，并应包括必要的基础数据和统计分析方法。建议在临床总结报告中对以下内容进行详述：（一）临床试验总体设计及方案描述1.临床试验的整体管理情况、临床试验单位选择、临床主要试验人员简介等基本情况介绍。2.样本纳入/排除标准、不同人群的预期选择例数及标准。3.样本类型，样本的收集、处理及保存等。4.统计学方法、统计软件、评价统计结果的标准。（二）具体的临床试验情况1.考核系统和参比系统所用试剂（含校准/质