人身保险第五章健康保险

第五章健康保险第一节健康保险概述一、健康保险的概念健康保险：是以人的身体为保险标的，保证被保险人在因疾病(生育)或意外事故导致费用支出或收入损失时，保险人补偿或给付保险金的保险。第五章健康保险保险界把不属于寿险和意外险的险种都归为健康保险。疾病必须的具备条件：1.必须是由人体内部的生理和疾病因素造成的原因：由非本意的、外来的、剧烈的原因造成视为意外伤害。注意：是否是明显外来的原因是区别疾病和意外伤害的分界线。第五章健康保险2、必须是非先天的原因所造成的健康保险仅对被保险人的身体由健康状态转入病态承担责任。3、必须是由于非长存的原因所造成的。对人到一定年龄以后出现的衰老现象，不能称为疾病，也不是健康保险的保障范围。第五章健康保险不同国家对健康保险概念的定义：•以美国为代表的国家：健康保险是包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入保险以及意外伤害残疾保险等多个险种的统称，涵盖范围相当广泛。•一些高福利的发达国家：明文规定健康保险的保险人是政府或健康保险合作社，私人保险人很少经营。第五章健康保险这些国家健康险保费收入可以达到人身险保费收入一半左右。这是将健康保险基本上纳入了社会保险体系，使之更方便地接受政府管理。•我国：早期的健康保险：医疗保险。2000年保监会下发的《关于印发（人身保险产品定名暂行办法)的通知》：健康保险按保险责任，分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。2007年《健康保险管理办法》：健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。经营健康保险业务的保险公司：人寿保险公司、健康保险公司，前两类以外的保险公司，可以经营短期健康保险业务。第五章健康保险二、健康保险的特征健康保险与人寿保险的区别•人寿保险合同是定额给付性合同。健康保险合同有补偿性合同和定额给付性合同。原因：对被保险人因疾病或意外事故支出的医疗费用和收入损失，保险人进行补偿。对被保险人因疾病或生育导致残疾或死亡，保险人按保险合同的规定作定额给付。第五章健康保险大多数健康保险合同是补偿性合同。•多数人寿保险：为第三者利益订立保险合同，被保险人必须指定受益人。多数健康保险：为自己利益订立保险合同，无需指定受益人，除了疾病保险中有死亡给付责任。•人寿保险：费率厘定的三要素，科学的精算方法，准确地预测被保险人未来的生死概率。健康保险：费率厘定比人寿保险复杂，要考虑疾病发生率、残疾发生率、住院率、疾病持续时间、利息率、死亡率、费用率等因素，还要考虑保单解约率、营销方式、承保标准、理赔原则以及医院管理、医疗设备医疗技术、医护人员的职业道德等，有的因素还很难完整而准确地预测。第五章健康保险•人寿保险：长期性险种，保险期限可以10年、20年甚至到被保险人终身。健康保险：除少数承保特定风险的保险业务如重大疾病保险、特种疾病保险、长期护理保险外，大多数的健康保险如医疗保险、残疾收入保险等都属于短期性险种，保险期限通常为一年。第五章健康保险健康保险与人身意外伤害保险的区别•意外险的保险责任：仅限于意外伤害造成被保险人死亡、残疾,对于疾病、生育等引起的死亡、残疾不属于意外险的保险责任。健康保险的保险责任：不仅承保意外伤害造成被保险人的死亡残疾，也承保疾病、生育等原因造成被保险人的死亡、残疾。•意外险的基本责任：死亡和残疾，医疗费用和收入损失属于派生责任，以附加险形式存在。健康保险的基本责任：医疗保险、残疾收入保险、疾病保险、长期护理保险。第五章健康保险健康保险的特点：•综合性：健康保险内容广泛而复杂，凡不属于人寿保险、意外险的人身保险都可归入健康保险。•补偿性：健康保险中对疾病或意外事故支出的医疗费用和收入损失给付保险金属于补偿性质，对被保险人因疾病或生育导致残疾或死亡属于定额给付性质。•复杂性：健康保险风险的难以识别和度量；费率的厘定复杂；医疗费用支出中存在人为因素，使得健康保险的理赔难以准确合理。第五章健康保险三、健康保险的分类按保险保障的内容分类：•医疗保险：又称医疗费用保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用的保险。•疾病保险：是指被保险人罹患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金以补偿被保险人由此带来的损失的保险。•失能收入损失保险：是指对被保险人因疾病或意外事故导致失能或残疾后，不能正常工作而失去或减少原来收入的保险。第五章健康保险按投保方式分类•个人健康保险：是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险。•团体健康保险：是保险公司与团体保单持有人(雇主或法定代表)之间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。按核保标准分类•简易健康保险：是指核保标准最低，投保人每周缴付保险费，由保险人派工作人员上门收取，但保费、保险期限和保险金额均较小。•高龄健康保险：主要是针对身体健康但年龄在60岁以上的老人，以补充实际医疗费用与社会保险保障的差额。第五章健康保险•次健体健康保险：是指对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式，一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作。•特殊疾病健康保险：是指保险人对特殊疾病制定出特种条款，以特定费率进行承保。第五章健康保险按组织性质分类•商业健康保险：是投保人与保险人双方按照商业原则，在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故时，由保险人给付保险金的一种保险。•管理式医疗：是美国商业健康保险的主要形式，它是指把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种管理系统和方式。其组织形式有蓝十字与蓝盾计划、健康维持组织、优先医疗服务组织等。第五章健康保险•社会健康保险：是国家通过立法的形式强制实施的，对劳动者因患病、生育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助的制度。•自保计划：是指雇主通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险，并因此而承担部分或全部的理赔风险。第五章健康保险四、健康保险合同的特殊条款（一）一般特殊条款一般特殊条款：是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定。年龄(性别)条款：•年龄与健康状况密切相关，年龄是健康保险保险人承保时要考虑的重要因素。•年龄过高或过低都存在较常人更高的健康危险，故健康保险的承保年龄通常为3—60岁，个别情况可以放宽到0—70岁。•性别与健康状况密切相关，通常，女性的期望寿命要长于男性，健康状况也要好于男性，故男性投保健康保险的保险费率要高于同龄女性。第五章健康保险适用于一般人身保险的宽限期条款、复效条款等，同样适用于健康保险，健康保险还规定了一些特殊条款。体检条款：它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。观察期条款：•健康保险的保单中要规定一个观察期(大多是180天)。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。•如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的，则保险合同终止，保险人在扣除手续费后退还保险费；•如果保险标的没有灭失的，由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保，也可以危险增加为由解除保险合同。第五章健康保险为了防止带病投保。等待期条款：•也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间，通常为3日—5日、90日。•作用：(1)防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付。(2)防止道德危险发生引起严重的自伤行为。(3)为保险人进行调查、核实提供充足的时间。第五章健康保险免赔额条款：•在健康保险合同中，一般对医疗费用采用免赔额的规定。•免赔的方式：一是相对免赔；二是绝对免赔。在健康保险中多采用绝对免赔。•作用：(1)促使被保险人加强自我保护、自我控制意识，减少因疏忽等原因导致的保险事故的发生和损失的扩大；(2)由被保险人承担可以承担的较低的医疗费用支出，可以减少保险人的理赔工作量，减少成本，对双方当事人都有利。第五章健康保险共保比例条款：•共保比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用来进行保险赔付。例：共保比例为80％，意味着对被保险人的医疗费用，保险人负担80％，被保险人要自负20％；如果同一份健康保险合同既有共保条款又有免赔额条款，保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出，与被保险人按一定比例共同分摊进行保险赔付。•原因：健康保险不存在是否足额投保的问题。但由于其承保的风险不易控制，在大多数健康保险合同中，保险人对医疗保险金的支出有比例给付的规定。第五章健康保险通常是保险人承担其中的大部分费用。给付限额条款：•在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额门诊费用给付限额等。•原因：健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，因此为保障保险人和大多数被保险人的利益，实行补偿性原则，规定按最高给付限额内实际发生费用一定比例赔付医疗保险金，以控制总的支出水平。•对于定额保险性质的健康保险，通常是在投保金额内依约定保险金额实行定额赔偿。第五章健康保险（二）个人健康保险的特殊条款续保条款：个人健康保险的续保条款包含：一是保险人有权拒绝续保或者解除健康保险合同；二是保险人有提高健康保险保险费率的权利。•可撤销条款(cancelablepolicy)规定保险人有权在任何时间以任何理由终止保单，保险人只需通知保单持有人，并按比例退还预缴保费。•选择性续保条款(optionallyrenewablepolicy)允许保险人在保单规定的某些日期（如保单周年日或任何保费到期日）拒绝续保。第五章健康保险•有条件续保条款(conditionallyrenewablepolicy)规定保险人只能根据保单载明的一个或多个特定原因拒绝续保，但不能与被保险人的健康状况有关。被保险人的年龄和职业状况通常是保单所列明的拒保理由。有条件续保条款赋予保险人提高保险费率的权利。例如个人残疾收入保险可以规定，只有在被保险人达到约定年龄之前或从事有偿职业退休之前，保险人才续保该保单。第五章健康保险•保证续保条款(guaranteedrenewablepolicy)规定只要被保险人按期缴付保费，在被保险人达到约定年龄之前保险人必须续保保单。多数保证续保保单允许在被保险人达到60岁、65岁甚至更高的年龄之前进行续保，但在每次续保之前，保险人有权对同类保单组提高保险费率。第五章健康保险•不可撤销条款(noncancellablepolicy)保证可以续保直至被保险人达到保单约定的限定年龄，保险人不得以任何理由增加保险费率。残疾收入保险通常是不可撤销保单，而医疗费用保险很少是不可撤销的保单。不可撤销保单保险人承担的风险较大，费率也较高。第五章健康保险既存状况条款：•该条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。•保单生效的约定期间：保单生效2年内。•既往病症：是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。•意义：有助于抑制被保险人的逆向选择。•既存状况条款与不可抗辩条款的比较：同点：都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关。第五章健康保险区别：不可抗辩条款：针对重大不实告知的病症；既存状况条款：针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等；不可抗辩条款：保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同；既存状况条款：保证保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。第五章健康保险例：玛丽在投保医疗保险的1年前因腿部受伤接受治疗，在填写投保单的6个月之前，玛丽被诊断出患有过敏性哮喘，并为此接受治疗。在填写投保单时，玛丽披露了自己曾为患过敏性哮喘接受治疗，但疏忽了曾因腿部受伤接受治疗的事实。保险人签发了保险单，没有将过敏性哮喘排除在保险责任之外。那么玛丽腿部受伤可以视为既存状况，如果在保单签发的2年内，玛丽因腿部治疗提出医疗费用的索赔，保险人可以根据既存状况条款拒赔。但玛丽的过敏性哮喘已经在投保单