人身保险第四章意外伤害保险

第四章人身意外伤害保险第一节人身意外伤害保险概述一、人身意外伤害保险的含义（一）人身意外伤害保险的含义人身意外伤害保险：简称意外伤害保险或意外险，是指在保险合同有效期内，被保险人由于意外伤害事故造成死亡或残疾时，保险人按合同规定向被保险人或受益人给付保险金的一种人身保险。第四章人身意外伤害保险(二)意外的含义意外：是指伤害发生时被保险人事先未预见到的或伤害的发生非被保险人的主观愿望。事先未预见：•事先不能预见或无法预见到的伤害。如：走在路上被身后突奔而来的失控汽车撞伤；•事先能够预见，但由于疏忽而没有预见到的伤害。如：被保险人知道农药有毒，但因疏忽把农药放错地方，误将它当作止咳药服用后死亡。第四章人身意外伤害保险违背被保险人主观愿望：•预见到伤害即将发生，但技术上已不能采取措施避免。如:大楼失火，大火封住门口和走道，被保险人不得不爬出窗口跳下，坠地重伤。•已预见到伤害即将发生，技术上也可避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。如:公安干警制服歹徒行凶而受伤。第四章人身意外伤害保险(三)伤害的含义伤害：被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。构成伤害的三个要素：(1)致害物：直接造成伤害的物体或物质，是在被保险人身体之外的。•如：烧伤的致害物是大火，坠地死亡的致害物是地面，砸伤的致害物是石块。•注意：意外险强调的致害物是外来的，即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质。第四章人身意外伤害保险这是意外险与健康险的主要区别。伤害的类型：•器械伤害：指使用机械设备、机动车辆、劳动工具、建筑材料、凶器等造成的被保险人身体损伤；•自然伤害：指那些自然环境或自然灾害对人体的伤害，比如气温剧变、气压过低、强光暴晒、暴风雨、洪水、龙卷风等造成的伤害；•化学伤害：指各种酸、碱、有毒气体、有毒液体等化工产品或化学药品、化学武器对人体体表、四肢、神经系统等的损坏；•生物伤害：指由于野兽侵袭、花粉过敏等动植物对人体造成的侵害。第四章人身意外伤害保险(2)致害对象：被保险人的身体。注意：•意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的，而不是权利等方面的伤害。•如果受伤害的是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、著作权等与人身不相联系的权利，不构成保险意义上的伤害。第四章人身意外伤害保险(3)致害事实：是指致害物以一定方式破坏性地接触被保险人身体的客观事实。注意：•必须存在致害物以一定方式伤害被保险人的客观过程；如：对被保险人突然死亡、原因不明又未进行科学的解剖等判定死因之前，都不能证实是意外伤害致死，也不能将其纳入保险责任、履行死亡给付义务。•这个过程是通过伤害方式直接接触被保险人身体，是破坏性的而且是要有损伤的结果。第四章人身意外伤害保险保险理论界和实际工作者总结了15种伤害方式：1、碰撞(包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞)；2、撞击(包括落下物撞击、飞来物撞击)；3、坠落(包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井、坑洞里);4、跌倒；5、坍塌；6、淹溺；7、灼烫；8、火灾；9、辐射；10、爆炸；11、中毒(包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒物质、有毒物质进入体内)；12、触电；13、接触(包括接触高低温环境、接触高低温物体)；14、掩埋；15、倾覆。第四章人身意外伤害保险（四）意外伤害的含义意外伤害：在被保险人事先未预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显地、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。意外伤害构成的三要素：•外来的：在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质；•非本意的：被保险人事先未预见到的或非被保险人的主观愿望；第四章人身意外伤害保险•突发的：相对于缓慢发生的事件而言的。原因：伤害是在短时间里骤然发生的剧烈行为，使得被保险人来不及预见就已经遭受了伤害事实。如果是在较长时间里缓慢发生，被保险人是可以预见的，不属于意外伤害。如：长期接触汞逐渐发生汞中毒、长期接触粉尘慢慢地发生矽肺，不属于意外伤害。家中不慎煤气中毒，属于意外伤害。第四章人身意外伤害保险二、人身意外伤害保险的可保风险（一）一般承保的意外伤害一般承保的意外伤害：是在一般情况下都可以承保的意外伤害。我国的人寿保险公司在保单中通常将“意外伤害”定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人的身体遭受伤害的客观事实”。第四章人身意外伤害保险一般承保的意外伤害包括：•必须是被保险人身体上的伤害。注意：①意外险的承保条件首先要求有身体伤害事实存在，而且这种伤害必须是发生在被保险人身上。②被保险人是否受到伤害，可以通过指定医院的证明或是保险公司工作人员的查验来确定。•必须是由意外事故所致的伤害。•非故意诱发的伤害。意外与故意是相互排斥的。如果伤害的发生是被保险人的故意行为，显然不是意外，所以也不应为意外伤害保险承保。这一规定旨在杜绝被保险人发生道德危险。第四章人身意外伤害保险（二）特约承保的意外伤害特约承保意外伤害：是指理论上可以承保但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或偿付能力的需要而一般不予承保的意外伤害危险。这类危险只有经过双方的特别约定，有时还需另加保费才准予承保。包括：被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动、竞技性体育比赛或特别冒险活动中遭受的意外伤害等。第四章人身意外伤害保险通常为除外责任。原因：•这些意外伤害或者发生概率远远高于一般水平;•或是对不同的被保险人发生概率有过大的差异；•出于经营稳定的需要；•出于对被保险人保险费负担公平合理的考虑，保险公司一般是不予承保的。注意：•可以通过特别约定，使之从除外责任中剔除，转为可保危险。•特约承保的意外伤害与一般承保的意外伤害之间并没有绝对的界限。第四章人身意外伤害保险（三）不承保的意外伤害不承保的意外伤害：是指那些由违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，这种危险保险人一般都不予受理。包括：•被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害。原因：①保险只为合法行为提供保障。②犯罪活动具有社会危害性质，如果为犯罪活动中的意外伤害提供保险保障，就等价于间接地支持不法行为。（案例）第四章人身意外伤害保险•被保险人在寻衅斗殴中受的意外伤害。原因：寻衅斗殴是故意制造事端挑起殴斗，虽然不一定构成犯罪，但有违社会安全，属于违法行为，不能承保。注意：在受到他人不法侵害之时被保险人正当防卫中所受的意外伤害是正义行为所致，应当予以承保。•被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害。原因：人在上述状态下容易发生的意外伤害，但因为起因是不道德的行为，甚至在多数国家是不法行为，因此不予承保。•由于被保险人的自杀行为造成的伤害。注意：对于不承保的意外伤害，保险公司均要以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示。第四章人身意外伤害保险三、人身意外伤害保险的特征（与人寿保险的比较）共同特性：•二者同是定额保险都是采取定额保险的形式，保险金额都不是由保险标的的价值确定，不存在超额投保或不足额投保等问题；都不适用财产保险的损失补偿原则及其派生原则。•二者同是属人的保险二者都是以人的生命和身体为保险标的的险种，都以人为直接的保障对象，都划归人身保险的范畴，在一些原则问题上有别于财产保险。第四章人身意外伤害保险不同之处：•可保危险不同人寿保险：承保的是被保险人的生存、或死亡给付、或养老金的领取、或满期领取等，这些危险属于人体新陈代谢自然规律，与被保险人的年龄大小密切相关；意外险：承保的是被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事故造成身体的伤害、死亡、残疾，这些危险与年龄关系不大，与被保险人从事的职业与生活环境密切相关。第四章人身意外伤害保险•保险金给付方式不同人寿保险：纯粹的定额给付保险，即当被保险人到期生存或死亡、高残的保险事故发生时，保险人均按保险合同的约定给付保险金，同时合同终止，不存在比例给付问题；意外险：死亡保险金的给付按合同约定给付，同时合同终止；残疾保险金按保额的一定比例支付的，当保险金的给付未达到赔偿的最高限额时，合同继续有效。第四章人身意外伤害保险•费率确定方法不同。人寿保险：费率确定是按人的生死概率，根据生命表进行计算，注重年龄危险。意外险：根据过去各种意外伤害事故发生概率的经验统计计算，注重职业危险。如：团体人身意外伤害保险按照不同的职业收取不同费率：①机关团体、事业单位、一般工商企业单位的人员，按2‰收取保险费；②从事建筑、冶炼、搬运、装卸、筑路、地面采矿、汽车驾驶、高空作业等行业的人员，按4‰收取保险费；③从事井下采矿、航空执勤等行业的人员，按7‰收取保险费。第四章人身意外伤害保险•保险期限不同人寿保险：期限较长，一般超过1年；意外险：期限较短，最多1年、3年或5年，1年居多，短的只有几十分钟。第四章人身意外伤害保险•责任准备金提取方式不同人寿保险：年末未到期责任准备金是依据生命表、利息率、被保险人年龄、已保年期、保险金额等因素计算，把保费一部分是作为当年死亡给付的危险保费，另一部分是专门积存起来作为将来的死亡给付或期满给付的储蓄保费。储蓄保费连同其按复利方式所产生的利息构成人寿保险的责任准备金。意外险：年末未到期责任准备金是按当年保险费收入的一定比例(如40％、50％)计算的。第四章人身意外伤害保险•交费方式不同人寿保险：多为分期交。意外险：只能为针对保险期限一次性交付，保险期限届满时再行续交。•自杀免责规定不同人寿保险：自杀免责期为2年，超过2年保险人要对被保险人的自杀负给付责任；意外险：被保险人在任何时间发生的自杀均属于免责范围，同时保险责任终止。第四章人身意外伤害保险四、人身意外伤害保险的分类（一）按照所保危险的不同分类1、普通意外伤害保险：又称一般意外伤害保险或个人意外伤害保险，即指被保险人在保险有效期内，因遭受普通的一般意外伤害而致死亡、残疾时,由保险人给付保险金的保险。注意：•所承保的危险是一般的意外伤害；•通常是一种独立的险种；•多采用短期保险的形式，以1年或不到1年为期；•根据保险双方的约定决定保险的内容、保险金额和保险方式.第四章人身意外伤害保险2、特定意外伤害保险承保是以“三个特定”(特定原因、特定时间、特定地点)为约束条件的意外伤害保险，其承保的危险是因特定原因造成的意外伤害或在特定时间、特定地点遭受的意外伤害。通常需要投保人与保险人特别约定，有时保险人还要求加收保险费。第四章人身意外伤害保险此类保险承保的意外伤害：•战争所致意外伤害；（风险发生不可测；受损面大。）•从事剧烈体育运动、危险娱乐运动所致意外伤害。（损失率高；保费分担不合理。）•核辐射造成的意外伤害；（风险发生不可测；受损面大。）•医疗事故所致意外伤害。（保费分担不合理）承保方式：•单独承保；•在其他保险单中附加；•签注特约或出具批单从除外责任中剔除。第四章人身意外伤害保险（二）按照保险责任分类1、意外伤害死亡残疾保险简称意外伤害保险。此种保险只保障被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾。保险责任被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因造成死亡或残疾，保险人按合同规定向被保险人或受益人给付保险金。保障项目•意外伤害造成的死亡，给付的保险金称死亡保险金。•意外伤害造成的残疾，给付的保险金称残疾保险金。承保方式•作为附加条款附加在其他主险上；•作为单独的险种投保的。第四章人身意外伤害保险2、意外伤害医疗保险是以被保险人因遭受意外伤害需要就医治疗而发生的医疗费用支出为保险金给付条件的人身保险。保险责任•被保险人因遭受意外伤害，且在责任期限内，因该意外伤害在医院治疗且由本人支付的治疗费用的，保险人按合同规定进行医疗保险金的支付。•被保险人在合同有效期内，不论一次或多次因遭受意外伤害而需医院治疗，保险人均按规定支付保险金，但累计给付医疗保险金不超过保险金额。•该种保险通常还对被保险人住院治疗进行住院津贴给付。•在此险种中，因疾病所致医疗住院费用等属于除外责任。承保方式•大多为附加条款附加在主险上。第四章人身意外伤害保险3、综合意外伤害保险是前两种保险的综合。保险责任既承担被保险人因遭受意外