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人身人身人身人身意外伤害保险投保单意外伤害保险投保单意外伤害保险投保单意外伤害保险投保单————全心全意计划全心全意计划全心全意计划全心全意计划
被保险人资料栏被保险人资料栏被保险人资料栏被保险人资料栏姓名性别□□□□男□□□□女证件类型证件号码出生日期国籍固定电话移动电话工作单位名称职业描述现住址邮编
投保人资料栏投保人资料栏投保人资料栏投保人资料栏与被保险人关系□□□□本人□□□□其他（（（（如与如与如与如与被保险被保险被保险被保险人关系为人关系为人关系为人关系为““““本人本人本人本人””””，，，，本栏其他项目无需填写本栏其他项目无需填写本栏其他项目无需填写本栏其他项目无需填写））））姓名性别□□□□男□□□□女证件类型证件号码出生日期国籍固定电话移动电话
投保人投保人投保人投保人通讯地址通讯地址通讯地址通讯地址栏栏栏栏通讯地址邮编
身故保险金受益人身故保险金受益人身故保险金受益人身故保险金受益人（（（（若无指定若无指定若无指定若无指定，，，，身故保险金身故保险金身故保险金身故保险金视为被保险人遗产视为被保险人遗产视为被保险人遗产视为被保险人遗产））））姓名性别出生日期与被保险人关系证件类型证件号码受益顺序受益比例
投保事项投保事项投保事项投保事项及缴费及缴费及缴费及缴费资料栏资料栏资料栏资料栏币值单位：人民币元基本型基本型基本型基本型超值型超值型超值型超值型投保方案投保方案投保方案投保方案(基本型/超值型仅选其一)保障内容□□□□方案一方案一方案一方案一□□□□方案二方案二方案二方案二□□□□方案一方案一方案一方案一□□□□方案二方案二方案二方案二人身意外伤害保险100,000200,000100,000200,000客运机动车200,000300,000200,000300,000客运轨道列车/轮船300,000500,000300,000500,000附加指定交通工具意外身故保险民航飞机500,000800,000500,000800,000附加法定节假日意外身故保险——200,000300,000附加火灾意外身故保险——200,000300,000附加夫妻意外身故保险——200,000300,000附加电梯内意外身故保险——200,000300,000保险费保险费保险费保险费160160160160280280280280170170170170300300300300附加方案附加方案附加方案附加方案□□□□方案一方案一方案一方案一□□□□方案二方案二方案二方案二附加境内意外伤害医疗费用保险10,00020,000意外住院津贴50/日100/日骨折未住院津贴500500重症监护病房津贴100/日200/日附加意外伤害住院津贴保险(B款)出院慰问金300/次300/次保险费保险费保险费保险费80808080130130130130合计合计合计合计保险费保险费保险费保险费（大写）万仟佰拾元角分（小写）￥元保险费付费方式□□□□银行自动转账□□□□POS刷卡□□□□现金□□□□支票保险期满后是否自动续保，请选择□□□□是□□□□否若选择若选择若选择若选择““““是是是是””””请填写下表请填写下表请填写下表请填写下表，，，，完成续期保险费的银行自动转账授权完成续期保险费的银行自动转账授权完成续期保险费的银行自动转账授权完成续期保险费的银行自动转账授权



保险费银行自动转账保险费银行自动转账保险费银行自动转账保险费银行自动转账授权授权授权授权资料栏资料栏资料栏资料栏人民币开户银行:投保人账号1、投保人以真实姓名开立结算账户,并授权苏黎世保险公司北京分公司从该账户中划扣所需交付的应收保险费。2、投保人保证在贵公司规定的保险费缴费期内，将足以支付保险费的款项存于该账户内。因投保人提供错误结算账户，账户金额不足或账户挂失、冻结、销户等原因造成转账不成功的，由此引起的相应责任由投保人承担。3、投保人在本投保单上的签名及签署日期视为本授权声明的签名及生效日期。
询问及告知询问及告知询问及告知询问及告知（（（（若回答若回答若回答若回答““““是是是是””””，，，，请在说明栏中详细告知请在说明栏中详细告知请在说明栏中详细告知请在说明栏中详细告知））））被保险人被保险人被保险人被保险人是是是是否否否否编号编号编号编号询问事项询问事项询问事项询问事项□□1曾否连续使用镇静安眠剂、迷幻药、毒品、成瘾药物或接受戒毒治疗？□□2是否有智能障碍、失明、聋或哑、其他中枢神经系统功能障碍？是否有头颅颜面或肢体（四肢、手指、足趾）缺损、畸形或功能障碍？是否有脊柱或胸廓畸形？□□3目前是否患有或曾经患有或被怀疑有下列症状或下列疾病：恶性肿瘤、冠心病、主动脉血管瘤、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、脑梗塞、脑出血、脑血管瘤、重症肌无力、多发性硬化、肝硬化、肾脏功能障碍、再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤、精神疾病、癫痫、艾滋病、HIV阳性、性传播疾病、酒精滥用成瘾。□□4妇女适用：目前是否怀孕？若“是”，已怀孕周？□□5是否正拟前往其他国家或地区？若“是”，请在说明栏中告知拟前往的国家或地区名称、拟居住时间及前往原因。□□6是否参加潜水、滑水、滑翔翼、蹦极跳、跳伞、攀岩运动、探险活动、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的运动或特技表演、赛马、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车及其他上述未提及的高风险活动？□□7是否投保其他保险公司的医疗、意外、或人寿产品时未被承保、附加条件承保或被其他公司拒绝理赔？8投保人：每年的固定收入万元；被保险人：每年的固定收入万元
说明栏说明栏说明栏说明栏
投保人与被保险人声明和授权投保人与被保险人声明和授权投保人与被保险人声明和授权投保人与被保险人声明和授权栏栏栏栏
保险公司保险公司保险公司保险公司////经办人经办人经办人经办人填写栏填写栏填写栏填写栏被保险人职业代码销售人员CIA代码渠道名称经办人核保人IAP-IPA-V1-2009041.本人同意苏黎世保险公司北京分公司保留是否接受本人的投保申请（即是否承保）的权利，并且明白在苏黎世保险公司北京分公司同意承保，并收到本人交纳的保险费的次日零时起，本合同生效，保险期限1年。2.本人同意此投保单为本人与苏黎世保险公司北京分公司订立保险合同的根据。本人特此声明投保单内所填报之资料，据本人所知并确定全部真实且正确无误。3.本人现声明并谨代表本人及任何有权或声称有权就本投保单要求保险赔偿的人士，商号或公司同意下列声明：贵公司可保留、使用或披露贵公司所收集或保留之任何有关本人的个人资料（在此投保单所载或从其他途径取得），给予与贵公司有关的人士/机构或任何被选定的机构（在中国境内或境外的，包括再保险及公估公司，及有关的工业协会/联合会），用作处理与本产品及其他财务产品及服务有关的申请及提供其随后的服务、直接促销及资料核对等用途，及因此等用途与本人联络。4.本人授权贵公司向任何医疗机构、保险公司或其他任何组织或个人就有关本保险合同事宜，查询或索取与投保人或被保险人相关的资料或证明文件。5555．．．．本人现声明本人现声明本人现声明本人现声明，，，，苏黎世保险公司北京分公司已经向我明确说明保险责任苏黎世保险公司北京分公司已经向我明确说明保险责任苏黎世保险公司北京分公司已经向我明确说明保险责任苏黎世保险公司北京分公司已经向我明确说明保险责任、、、、全部责任免除条款全部责任免除条款全部责任免除条款全部责任免除条款、、、、保险合同解除条款保险合同解除条款保险合同解除条款保险合同解除条款；；；；本合同中所有责任免本合同中所有责任免本合同中所有责任免本合同中所有责任免除条款均具有法律约束力除条款均具有法律约束力除条款均具有法律约束力除条款均具有法律约束力。。。。投保人签名：被保险人签名：日期：日期：