流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表

流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表区（县）国标编码：□□□□□□乡街道编码________□□年度:□□□□病例编号:□□□□一、病例基本情况1.报告日期：______年______月______日□□/□□/□□2.调查日期：______年______月______日□□/□□/□□3.报告来源：①县级及以上医院□②乡卫生院或村卫生室③个体医生④疾控中心⑤其它：__4.病例姓名:联系人姓名:电话：5.性别:①男②女□6.出生日期:______年______月______日□□/□□/□□或年龄:_______岁(月龄换算成岁，留两位小数)□□.□□岁7.居住地址:_____________________________职业身份：1.幼托儿童，2.散居儿童，3.学生，4.教师、□□5.工人，6.民工，7.农、牧民，8.医务人员，9.服务人员，10.公务人员及职员，11.家务及待业，12.离退休人员，13.其它8.外来人口:①是②否⑨不详□如果是，来自省：_______________来京日期：______年______月______日□□/□□/□□二、免疫接种史1.流腮疫苗免疫史：①有②无③不详□2.如有，免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆□共接种剂次数：____________剂□最后1剂接种日期：______年______月______日□□/□□/□□三、临床表现1.发热日期______年______月______日□□/□□/□□最高体温℃□□.□体温恢复正常日期______年______月______日□□/□□/□□2.头痛：①有②无⑨不详□腮腺疼痛：①有②无⑨不详□3.左侧腮腺肿大时间：______年______月______日□□/□□/□□消退时间______年______月______日□□/□□/□□4.右侧腮腺肿大时间：______年______月______日□□/□□/□□消退时间：______年______月______日□□/□□/□□5.颌下腺肿大：①有②无⑨不详□6.舌下腺肿大：①有②无⑨不详□7.合并症：①脑膜炎②睾丸炎③其它(注明___)□8.死亡：①是②否⑨不详□如是，死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□四、接触史1.发病前25天内与其它确诊病例接触:①是②否⑨不详□2.如果是，接触地点：①医院②学校③家中④邻居⑤其它：__□五、实验室检测1.急性期血标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgM抗体：①阳性②阴性□IgG抗体滴度：□□□□2.恢复期血标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgG抗体滴度：□□□□3.唾液标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离①阳性②阴性□4.尿液标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离①阳性②阴性□六、病例分类1．病例最后分类：①确诊②临床诊断③排除□2．如为确诊病例，依据：流腮病毒分离阳性：①是②否□急性期血清IgM抗体阳性：①是②否□双份血清IgG抗体4倍增高：①是②否□3．疫情性质：①散发病例②暴发病例□如是暴发病例，首发病例发病日期：______年______月______日□□/□□/□□首发病例编号：首发病例姓名：病例调查员：___________实验室检测人员：___________备注：____________