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·2013年10月第二版·从社保切入商保2课程大纲•社保介绍•如何切入商保•常见异议处理3“社保仅仅是基本的保障，而不是包，实际上我们也包不起”——朱镕基社保介绍4我国的社会保险体系•养老保险•医疗保险•失业保险•工伤保险我国的社会保险体系•生育保险社保的分类5基本医疗保险大病保险补充医疗保险•是医疗保险体系的基础，资金主要用于支付一般的门诊、住院、急诊。•是符合计划生育政策的生育检查，分娩住院所发生的手术和住院费补偿（不包括婴儿费用）•是东莞市多层次医疗保障体系的重要组成部分，满足不同人群对社保的需求。•医疗保险分类生育医疗保险•是对参保人因重大疾病或意外伤害而产生的医疗费用进行的补偿机制。6注：以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保，缴费基数为上年度全市职工月平均工资，2013年10月-14年6月上年度全市职工月平均工资为2138元。基本医疗保险费员工公司政府月平工资的2.3%上年度全市职工月平均工资的3%7注：以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保，缴费基数为上年度全市职工月平均工资，2013年10月-14年6月上年度全市职工月平均工资为2138元。案例：张先生，30岁，月薪3500元，东莞市上年度全市职工月平均工资为2138元，请问张先生每月基本医疗保险费需缴纳多少钱？张先生本人需交多少钱？答案：个人：2138*0.5%=10.69元公司：2138*2.3%=49.174元政府补贴：2138*0.2%=4.276元合计：10.69+49.174+4.276=64.14元共需缴纳64.14元，其中本人需缴纳10.69元8注：以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保基本医疗保险门诊住院报销比例就诊情况70%1、自行前往选定的定点社区卫生服务机构就医；2、转诊到本镇（街）定点社区卫生服务中心；3、本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊抢救；60%1、转诊到镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部；2、选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊进行抢救；50%转诊到市内三级定点医院门诊部不报销1、自行前往非选定的定点社区卫生服务机构就医；2、转诊到其它医疗机构；基本医疗费用统筹支付比例一级二级三级市内医院市外医院不足或等于5万95%90%85%80%5万以上，不足或等于10万75%70%65%60%10万以上，不足或等于15万55%50%45%40%15万以上45%40%35%30%9注：以上示例以东莞为例,参保身份为职工，若要参加补充医疗保险需先参加基本医疗保险，补充医疗保险个人帐户简称为医保个账，缴费基数为本人上月工资，住院补充医疗保险缴费基数为上年度城镇在岗职工平均工资，东莞13年10月-14年6月上年度城镇在岗职工平均工资为4751元；补充医疗保险费员工公司员工上月工资的1.5%医保个账住院补充上年度城镇在岗职工月平均工资的2%补充医疗保险是社保中的附加险10注：以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保补充医疗保险医保个账住院补充1、定点医疗机构就医发生的需个人负担的医疗费；2、定点零售药店购买药品和医疗用品；3、定点医院门诊就医、预防接种及体检；4、余额超过1000元以上的，超过部分可以用来支付住院起付金及住院个人自付费用。1、享受住院分段补助；2、超基本医疗保险最高支付限额补助；3、生育津贴；4、特定门诊（补充病种）待遇附：在享受社会基本医疗保险待遇的同时，由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助；1、5万元以上，不足或等于10万元的，补助20%;2、10万元以上，不足或等于15万元的，补助30%；3、15万元以上，不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的，补助40%11数据来自于长沙社保查询网4、住院分娩人均补助1300元，其中1000元为住院补助，300元为产前检查补助。享受了农村孕产妇财政补助300元的，住院补助700元，产前检查补助300元12数据来自于长沙社保查询网131415注：以上示例以东莞为例连续参保时间最高支付限额满2个月不足6个月10万元满6个月不足1年15万元满1年不足2年20万元满2年不足3年25万元满3年以上30万元/年•保什么：大病医疗及意外伤害医疗；•谁能保：参加东莞市基本医疗保险的参保人；•多少钱：不需缴费•保多少：按基本医疗保险、补充医疗保险及其它医疗补助有关规定计报后仍需个人自付的医疗费用；起付线为3.5万元，在最高支付限额内，超过起付线，不足或等于10万的合规医疗费用，支付60%；超过10万的合规医疗费用，支付70%；16注：以上示例以东莞为例•保什么：生育医疗；•谁能保：参加社会基本医疗保险连续缴费满12个月的参保人；•多少钱：不需缴费•保多少：女性参保人生育后可按以下标准享受生育医疗费用待遇：经产道分娩一次性计发2000元，剖宫产一次性计发3500元；男职工其未就业配偶可享受同等生育医疗费用待遇；17市内外起付标准医院等级市内医院市外医院三级医院1300元2000元二级医院800元1500元一级及其他医院500元1000元起付线:参保人住院发生的医疗费用有不同的起付线标准以基本医疗保险为例：18连续参保时间最高支付额不足6个月1万元满6个月不足1年2万元满1年不足2年5万元满2年不足3年10万元满3年以上20万元/年参保缴费时间长短直接影响最高支付额！最高支付额:参保人住院发生的医疗费用有不同的限额以基本医疗保险为例：19•报销比例:参保人住院发生的医疗费用有不同的报销比例•政策性自付:特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自付部分、自费药品、超标准的床位费、医保政策明确规定不予支付的各项费用。医疗费用统筹支付比例一级二级三级市内医院市外医院不足或等于5万95%90%85%80%5万以上，不足或等于10万75%70%65%60%10万以上，不足或等于15万55%50%45%40%15万以上45%40%35%30%以基本医疗保险为例：20案例：张先生，30岁，月薪3500元，参保社会基本医疗保险4年，身体不适，转诊到市内定点专科医院门诊部（一级医院）就诊，因病共花费14600元。其中：门诊费：600元；住院费用：14000元（含3000自费项目），一级医院起付线为500元，张先生可报多少？自付费用比例为多少？答案：张先生的帐单中，转诊定点医院门诊费60％可报销，自费药是100％个人现金支付，起付线以下由个人承担，一级医院住院费中非自费药是社保共同基金按照95％支付。所以：——张先生可报费用(14000-500-3000）×95％+600*60%＝10335元——张先生自付费用：14600－10335＝4265元21个人交费比例（全部进入个人帐户）公司交费比例（全部进入统筹基金）缴费工资的8%缴费工资的14%注：各地的养老保险规定是不一样的！以上示例以东莞为例，22国家社保标准养老金试算表（女）---东莞参加工作年龄月工资（元）超过1939200030004000500060007000800090009693201171125915031816212824412753306633783595211128121114451744204323412640293932383445221086116413891674196022452530281631013299231045111813341606187921512424269629683157241005107312801540180020602320258028403020259651029122814761724197122192467271528862692698611771413164918852121235725932757278889441127135115761801202622502475263128851903107812911505171919332146236025082981486310291233143616391842204522482389307788239821175136815611753194621392273例王女士，25岁参加工作，退休前月薪5000元，工龄30年，持续交纳社保。王女士退休后能拿多少钱呢？参加工作的年龄退休前的月工资60岁退休后的养老金17242324国家社保标准养老金试算表（男）---东莞参加工作年龄月工资（元）超过193925003000400050006000700080009000969320138716011792217425572939332137034085435021133915451728209424602825319135573923417722129314901665201523652716306634163767400923124814361604193922742609294532803615384824120313841544186521862506282731483469369125116013321486179321002406271330203327353926111812831429172320162309260328963189339327107612341374165419352215249527753056325028103611861320158818552123239126582926311229996114012671523177820342289254528002977309571094121614591703194721912434267828473191910491165139816301862209523272559272032881100511161337155817802001222224432597338449621068127814891699191021202331247634808920102012201420162018212021222123593577287997411641354154417341924211422453673783892811081288146916491829200921343770279888310541224139515661736190720253866875983910011162132314841646180719193963472079694811001253140515571709181540601682753897104011841327147016141713说明：1.2009年-2010年东莞在岗职工月平均工资3231元，缴费基数(上下限：市平均工资的60%-300%)2.此试算表是基于理想状态下的社保机制，去除不确定因素，在假定个人工资增长率及个人帐户利率一定的条件下得出的，仅供参考。25国家社保标准养老金试算表（女）---东莞参加工作年龄月工资（元）超过1939200030004000500060007000800090009693201171125915031816212824412753306633783595211128121114451744204323412640293932383445221086116413891674196022452530281631013299231045111813341606187921512424269629683157241005107312801540180020602320258028403020259651029122814761724197122192467271528862692698611771413164918852121235725932757278889441127135115761801202622502475263128851903107812911505171919332146236025082981486310291233143616391842204522482389307788239821175136815611753194621