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**省人民医院感染管理科♦感染暴发或感染流行时，环境因素在感染中有流行病学意义♦监测潜在的危险环境，证明有危险的病原体存在或证明危险病原体已被成功清除♦当某项感染控制措施改变时，评价其效果；或根据要求，仪器设备或系统启用时进行监测♦询证医学证据支持采样后应尽快对样品进行相应指标的检测送检时间不得超过4h若样品保存于0℃～4℃时送检时间不得超过24h采样和检查原则《医院消毒卫生标准》(2011)不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时，进行相应物品的无菌检查常规监督检查可不进行致病性微生物检测涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时应进行目标微生物的检测采样和检查原则《医院消毒卫生标准》(2011)采样和检查原则《医院消毒卫生标准》(2011)可使用经验证的现场快速检测仪器进行环境、物体表面等微生物污染情况和医疗器材清洁度的监督筛查也可用于医院清洗效果检查和清洗程序的评价和验证《医院消毒技术规范》(2011)《医院消毒卫生标准》(2011)《医院感染管理规范》监测内容♦医院空气微生物学监测♦物体表面微生物学监测♦使用中消毒剂微生物学监测♦医务人员手微生物学监测♦压力蒸汽灭菌效果生物监测♦环氧乙烷灭菌效果生物监测♦医疗器械消毒效果监测♦医院治疗用水的细菌学检测♦血液透析液内毒素监测医院空气微生物学监测采样时间2、未采用洁净技术净化空气的房间（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）消毒、通风换气后操作前1、采用洁净技术净化空气的房间（Ⅰ）洁净系统自净后操作前3、怀疑空气与医院感染暴发有关时消毒后操作前监测方法沉降法重力沉降（平板沉降法）静电沉降热沉降浮游菌测定法撞击式空气微生物采样法离心式空气微生物采样法洗刷式空气微生物采样法过滤空气微生物采样法温差空气微生物采样法静电或冲击空气微生物采样法未采用洁净技术净化空气的房间：平板暴露法室内面积≤30m2设内、外、中对角线3点内、外点距离墙壁1m处室内面积＞30m2设四角及中央共5点四角距离墙壁1m处1、平板暴露法2、空气采样器法参照GB50333-2002（医院洁净手术部建筑技术规范）采用洁净技术净化空气的房间：手术区：手术台及其周围的区域Ⅰ级手术室(手术区百级，周围千级）：手术台两侧边至少各外推0.9m两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域Ⅱ级手术室(手术区千级，周围万级）：手术台两侧边至少各外推0.6m两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域Ⅲ级手术室（手术区域万级，周围十万级）：手术台四边至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域Ⅳ级手术室（三十万级）：不分手术区和周边区周围区：除去手术区以外的其他区域平板暴露法●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●局部百级周围千级设置13点局部千级周围万级设置9点●●●●●●●●●●●●局部万级周围十万级设置7点局部十万级周围三十万级设置5点《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002当用沉降法测定沉降菌浓度时细菌浓度测点数既要不少于被测区域含尘浓度测点数又应满足沉降菌最少培养皿数被测区域洁净度的级别最少培养皿数（90，30min计）100级131000级510000级3100000级2300000级2▲▲▲▲▲▲▲▲▲局部千级设置5点周围万级设置4点▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲局部百级设置13点周围千级设置6点▲▲▲▲▲局部万级设置3点周围十万级设置2点▲▲▲▲局部十万级设置2点周围三十万级设置2点操作方法将平皿（直径9cm）放置在采样点处采样高度距离地面80-100cm采样时将平皿盖打开、扣放于平板旁采样时，必须有2次空白对照第1次对用于检测的培养皿或培养基条做对比试验每一批做一个对照皿第2次是在检测时，每区或每室1个对照皿对操作试验做对照试验模拟操作过程但培养皿或培养基条打开后又迅速封盖两次对照试验都必须为阴性整个操作过程都必须无菌操作未采用洁净技术净化空气的房间暴露5min采用洁净技术净化空气的房间暴露30min未采用洁净技术净化空气的房间Ⅱ类环境暴露15minⅢ、Ⅳ类环境暴露5min采用洁净技术净化空气的房间暴露30min采样后盖好平皿盖子记录采样时间采样平皿6h内送实验室培养置36±1℃恒温培养箱培养48h计数每个平板的菌落总数若怀疑与医院感染有关时进行目标微生物检测平板暴露法采样注意事项：布点应尽量避开高效送风口正下方放置培养皿时应从最里面的房间或房间的最里面开始布点依次向外最后人员撤出收集培养皿时从最外面的房间或房间的最外面开始最先布的点最后收采样前关闭门窗无人走动的情况下静止10分钟后采样对检测人员的要求：着无菌的工作服、戴口罩、帽子操作前洗手或手卫生手臂及头部不可越过打开的培养皿上方行动及放置动作要轻尽量减少对空气流动状态的影响每次采样人员不得超过2人所带物品徐清洁后方可带入结果计算奥梅良斯基公式（奥氏公式）：5分钟在100cm2的面积上降落的细菌数相当于10L空气中所含的细菌数细菌数（cfu/m3)=50000NAtt-------平皿暴露于空气中的时间（分钟）N-------培养后，平皿上的细菌总数A-------所用平皿的面积（2002版消毒技术规范）2011年《消毒技术规范》平板暴露法按平均每皿的菌落数报告：cfu/皿·暴露时间例如：产房≥30m2放置平皿5个放置15min培养后5个平皿共长菌落15个该产房空气培养的结果为平均每皿的菌落数3cfu/皿·15min空气采样器法（浮游菌测定法）二级撞击式空气采样仪六级撞击式空气采样仪八级撞击式空气采样仪推荐使用六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器6层有微小孔眼的铝合金圆盘圆盘下放琼脂平皿圆盘间有密封胶圈通过三个弹簧卡子把圆盘固定联在一起标准采样流量为1立方尺28.3L/min☆提前联系需采样的科室安排好采样的时间以及房间的准备百级洁净房间至少已运行15分钟其余洁净度房间至少已运行40分钟空气采样仪（浮游法）采样步骤和方法☆采样仪需提前充电10小时☆采样点:洁净房间每间需要采样至少2个点一次采样需要2个空白对照☆采样的布点：中央区和周边区房间大于10m2每增加10m2增设一个采样点在平皿上要标注房间号和采样区域及采样时间☆采样的高度：将采样器置于室内中央0.8m～1.5m高度☆采样的角度：在100级区域检测时，采样口应对着气流方向在其他级别区域检测时，采样口均向上☆采样的时长：百级中央区30分钟其余洁净房间均为10分钟（至少2分钟）采样时间不应超过30min☆采样时要注意无菌操作：操作者：带口罩、帽子，穿隔离衣换鞋或穿鞋套；手卫生安装进气盖前需用酒精灯灭菌进气端盖正反两面☆空白对照的设置：空白对照1：培养皿不打开空白对照2：模拟操作过程但培养皿打开后又立封盖两次对照必须均为阴性。被测区域洁净度级别最小采样量m3(L)100级0.6(600)1000级0.06(60)10000级0.03(30)100000级0.006(6)300000级0.006(6)浮游菌法最小采样量培养皿的准备要求配置平皿的试验台需要使用水平仪提前校正保证加注培养基后平民内琼脂厚度均匀需提前培养24h（为证实无菌）空气采样器法计算公式空气中菌落总数（cfu/m3）采样器各平皿菌落数之和（cfu）采样速率（L/min)×采样时间(min)×1000=合格标准环境类别范围空气标准（cfu/m3)I类层流手术室、层流洁净病房≤10Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU≤200Ⅲ类儿科病房、妇科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间≤500Ⅳ类传染病科病房-Ⅰ类环境：采用空气洁净技术的诊所，分洁净手术部和其他洁净场所Ⅱ类环境：非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病区、烧伤病区等保护性隔离区；重症监护病房；新生儿室等Ⅲ类环境：消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；母婴同室；血液透析中心（室）；其他普通住院病区Ⅳ类环境：感染性疾病科门诊和病区；普通门急诊及其检查、治疗（注射、换药等）室Ⅰ类环境等级手术室名称空气洁净度级别沉降法/浮游菌细菌最大平均浓度手术区周边区手术区周边区I特别洁净手术室百级千级0.2个/（30min·90皿）0.4个/（30min·90皿）5个/m310个/m3Ⅱ标准洁净手术室千级万级0.75个/（30min·90皿）1.5个/（30min·90皿）25个/m350个/m3Ⅲ一般洁净手术室万级十万级2个/（30min·90皿）4个/（30min·90皿）75个/m3150个/m3Ⅳ准洁净手术室三十万级5个/（30min·90皿）175个/m3洁净手术部：要求符合GB50333要求Ⅱ类区域：细菌总数≤4cfu/15min·平皿Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌总数≤5cfu/5min·平皿浮游菌测定法的优点能够采集浮游在空气中的微生物粒子这种粒子可随人们呼吸道运动进入呼吸道因而更具有卫生学意义采样效率高采样量准确采样时不受粒径大小、沉降速度和气流的影响能准确的表示出空气中细菌的实际含量医院物体表面消毒效果的监测采样时间消毒后1、消毒处理后2、怀疑与医院感染暴发有关时采样方法5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面用蘸有生理盐水的棉拭子1支在规格板内横竖往返各涂擦5次并随之转动棉拭子被采表面＜100cm2，取全部面积被采样表面≥100cm2，取100cm2剪去手接触部分将棉拭子投入装有10ml无菌检测用洗脱液的试管中送检门把手等小型物体用棉拭子直接涂抹物体表面采样采样物体表面有消毒剂残留时采样液应含有相应中和剂检测方法倾注法充分振荡采样管取不同稀释倍数的的洗脱液1.0ml接种平皿（每一标本接种2个平皿）将冷却至40℃～45℃的融化营养琼脂培养基（45℃～48℃）每皿倾注15-20ml（15-18ml）36℃±1℃恒温箱培养48h计数菌落数怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测涂抹法将采样试管充分振荡或在混匀器上混匀30s取100ul接种于平皿均匀涂布36℃±1℃恒温箱培养48h计数菌落数怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测结果计算规则物体表面物体表面菌落总数（cfu/cm2)平皿菌落数×洗脱液稀释倍数采样面积（cm2）=小型物体表面物体表面菌落总数（cfu/件)=平皿菌落数×洗脱液稀释倍数例如：手术室手术床，面积100cm2采样面积100cm2涂抹法接种培养48h后平皿上的菌落数为10cfu手术床的菌落总数=（10×100）/100=10cfu/cm2倾注法接种培养48h后平皿上的菌落数为100cfu手术床的菌落总数=（100×10）/100=10cfu/cm2合格标准、Ⅱ类区域：细菌菌落总数≤5cfu/cm2Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌菌落总数≤10cfu/cm2、Ⅱ类区域：细菌菌落总数≤5cfu/cm2Ⅲ类区域：细菌菌落总数≤10cfu/cm2Ⅳ类区域：细菌菌落总数≤15cfu/cm2不得检出致病微生物使用中消毒液染菌量监测证明被污染的消毒剂可以成为医疗机构感染和流行传播的媒介已有50年的历史已经有报告证明污染的消毒剂导致医院感染的例子消毒剂溶液中长菌常见有下列几种原因：消毒剂的配制问题消毒剂的外源性污染消毒剂的储存问题消毒剂本身成分的问题美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》采样及操作方法1、涂布法用无菌吸管吸取消毒液1ml加入9ml相应中和剂中充分振荡或在混匀器上混匀30s取200ul接种于培养基平皿表面均匀涂布每份样品同时做2个平行样一个平皿置于20℃培养7d观察真菌的生长另一平皿置于35℃恒温培养箱培养72h计数菌落数怀疑与医院感染暴发相关时进行目标微生物检测消毒剂染菌量（cfu/ml）=每个平皿上的菌落数×50结果计算2、倾注法用无菌吸管吸取消毒液1ml加入9ml相应中和剂中充分振荡或在混匀器上混匀30s分别取500ul接种于2个灭菌平皿内加入已溶化的45℃～48℃普通营养琼脂15～18ml边倾注边摇匀待琼脂凝固一个平皿置于20℃培养7d观察真菌的生长另一平皿置于36±1℃恒温培养箱培养7