核医学第十三章放射性核素治疗

第13章放射性核素治疗RadionuclideTherapy温州医科大学核医学教研室王玲第一节131I治疗Graves病131I-TreatmentofGraves’disease(GD)患者胡某，女性，25岁。症状：典型高代谢症群。体征：甲状腺明显肿大（重量估计约280克），轻度眼突，心率118次/分，手震颤（+），Wt46kg实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。病人临床诊断？临床治疗方法有哪些？核医学可以治疗吗？131I(131碘）131I治疗Graves病原理甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I发射β射线在组织中的射程平均1mm，最长4mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。甲状腺组织可以受到131Iβ射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。131I“不见血的手术刀”Graves甲亢患者抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者或无效，或用抗甲状腺药物（ATD)治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者适应证Graves甲亢伴白细胞或血小板减少ATD致肝损患者Graves甲亢伴房颤、桥本甲亢的患者有效半衰期大于3天功能自主性甲状腺瘤伴甲亢禁忌证：妊娠或哺乳患者严重肝、肾功能不全者急性心肌梗死患者高热、严重感染131I治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量治疗方法131I治疗剂量的确定固定剂量法简单易行、疗效高，早发甲低率高。推荐剂量：278-370MBq(7.5-10mci)计算剂量法计划量（MBq或μCi/g）×甲状腺重（g）131I治疗量=甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:70-100μCi(2.6-3.7MBq)之间决定剂量因素甲状腺大小、质地131I在甲状腺内的有效半衰期年龄病程是否使用抗甲状腺药物治疗个体敏感性手术与否131I应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。给药方法131I治疗后的注意事项注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。病情严重者，服131I2-3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。2周内禁用含碘食物与药物。服治疗量131I后，女病人12月内避孕。3、6月随访辅助用药和综合治疗（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与β肾上腺素能受体阻断剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗：同时使用糖皮质激素类药物；一旦甲状腺激素水平降至正常即给予甲状腺激素疗效评价和随访显效时间开始显效时间：2-3周明显显效时间：2-3月，部分病人6月痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高疗效评价的标准总体疗效评价一次治愈率：50%-80%有效率：90%以上无效率：2-4%复发率：1-4%随访时间：治疗后2-3月开始随访指标：症状体征改善情况检测血清甲状腺激素水平TSH水平等患者胡某，女性，25岁，病史6年。症状：典型高代谢症群。体征：甲状腺明显肿大（重量估计约280克），轻度眼突，心率118次/分，手震颤（+），Wt46kg实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。病例分析131I治疗前131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善心率72次/分，手震颤（-），Wt53kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。患者胡某，女，51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。T3T4TSH131I治疗后再次治疗指征：经第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或有疗效但又复发者。间隔3-6个月再次治疗剂量：无明显疗效或加重者可增加剂量；有疗效未愈者减少剂量重复治疗治疗反应及处理早期反应及处理：2周内出现的反应为早期反应1全身反应：对症治疗2局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理。3甲状腺危象原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量及时予甲状腺激素替代治疗晚期反应甲状腺功能低下早发甲低：治疗后一年内发生的甲低晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且始终以每年2%-3%的比例递增非131I治疗所特有，自身免疫功能有关处理：早期发现，及时甲状腺素替代治疗手术：复发率低，并发症多。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应、肝功能损害、WBC下降。131I：疗效好、简便安全、并发症少、费用低；永久性甲低。总结各种治疗方法优缺点：“131I可能是治疗甲亢成本效益最高的方法。不久的将来，常用的甲状腺部分切除术将成为历史”---DavidCooper，JAMA，1998.131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最成熟、应用最广的典范性治疗方法。第三节131I治疗分化型甲状腺癌转移灶131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I分化型（DTC）甲状腺乳头状癌滤泡状癌混合型癌髓样癌未分化癌甲状腺癌病理DTC最佳治疗方案：1.手术2.131I去除3.甲状腺激素替代治疗复发率最低，死亡率较单一手术治疗降低3.8-5.2倍。分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。一.131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理DTC摄取碘，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。二.适应证不能手术切除或手术后的残留病灶、复发和转移病灶具有摄碘功能的DTC患者妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。甲状腺手术后创面未愈合者肝肾功能严重损害，WBC3.0×109/L者转移灶可手术切除者甲状腺分化癌和髓样癌三.禁忌证1增强对病灶的摄碘能力提高血清TSH水平停甲状腺素片4周，重组人促甲状腺激素（rhTSH）降低血清碘池禁碘饮食或含碘药物3－4周延长放射性碘在甲状腺内滞留时间目前研究热点：维甲酸：抑制增生和诱导分化患者准备四.治疗方法2131I-WBI（全身显像）3测定T3、T4、TSH、Tg、TgAb4胸片、肝肾功能、血常规1剂量确定甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者100-150mci肺转移：150-175mci骨转移：200mci2服药后注意事项与131I去除残留甲状腺组织方法同3甲状腺激素抑制治疗开始时间：A残留组织多者：131I治疗后1周开始B甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24h开始替代目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌肿复发和转移的发生及发展。随访时间：3－6月随访内容：TgTg＜1μg/LTgAb131I全身显像（WBI）甲状腺激素、TSH、X线检查等4.随访及疗效判断疗效判断治愈：131I-WBI检查未发现转移灶，Tg＜1μg/L好转：转移灶部份消除Tg降低无效或加重：病灶无变化出现新的病灶Tg升高一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失两次治疗间隔时间一般应3月确定131I剂量原则同前5.重复治疗131I去除残留甲状腺组织注意事项1.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转灶;2.减少复发率及死亡率;3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出;4.131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。131I去除甲状腺治疗的意义1强的松预防和缓解治疗时可能出现的局部水肿。2给药：一般给予3.7GBq的131I，残留过多超过一叶），吸131I率30%时可酌情减量。3如有功能性转移灶存在，可按转移灶治疗的原则处理。治疗方法1尽量切除原发灶及正常甲状腺组织以减少131I的用量；2忌含碘食物及药物4周；3停甲状腺激素4-6周，通过监测确认TSH升高，可行131I去除；4常规查血常规、肝、肾功，X光胸片及ECG；5测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常规行甲状腺显像。去除残留甲状腺组织注意事项患者护理1服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。2口服VitC，促使唾液分泌排泄。3服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低；抑制体内TSH分泌。副反应和并发症及其处理头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应。颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）近期副反应放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制：少见影响生育力及后代的问题尚未见报告远期并发症1.有专用隔离设施，污物贮存和排放设施的病房中进行2.住院期间病员的小便及排泄物应按卫生防护要求处理后排入专用污物贮存池内。3.待体内放射性达到1100MBq(30mci)以下时才能解除隔离和出院放射防护问题甲状腺癌颈部、肺门淋巴结转移第1次治疗病例分析第2次治疗第3次治疗甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移第1次治疗第2次治疗第3次治疗第四节骨转移癌和恶性骨肿瘤的放射性核素治疗我国每年有100多万骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%~80%发生骨转移，骨癌病人要忍受极度的骨痛，生活质量很低。其治疗目标是缓解疼痛、消除病灶，尽可能延长病人寿命。过去主要依靠手术，外放疗和化疗，虽各有其临床价值，但都有一定的局限性和缺点。放射性核素内照射的优点：生物靶向性一、原理放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的β射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量。二、适应证1经临床及全身骨显像确诊的骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影2骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，镇痛药无效，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影3WBC3.5109/L，Plt80109/L三、禁忌证1骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈空泡的患者2严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者3经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不佳的患者四、治疗方法1.患者准备2.给药方法及常用药物推荐剂量氯化89锶（美他特龙，89SrCl2）153钐-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP）186Re-HEDP和188Re-HEDP3、疗效评价疼痛缓解出现时间为1～2周左右疼痛缓解率达80%以上骨转移病灶缓解率达30%左右疗效持续时间1～3个月乳腺癌骨转移治疗前后对比骨转移癌前后对比五、重复治疗•骨痛（或转移灶）未完全消失或有复发；•前一次治疗疗效明显，血象无禁忌者；•周期：3个月以上。六、注意事项•1.缓慢推注•2.监测血象•3.对症处理•4.闪耀显像其它核素治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的131I-MIBG治疗32P治疗血液疾病放射性核素敷帖治疗核素介入治疗放射性粒子植入治疗锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐（云克）治疗类风湿性关节炎抗甲状腺药物治疗（Anti-thyroiddrugs,ATD）（1）硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil,MTU）丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）（2）咪唑类甲巯咪唑（methimazole,MMI,tapazole）卡比吗唑（carbimazole,甲亢平）(1)作用机理1）抑制甲状腺过氧化物酶的活性。2）抑制碘化物形成活性碘。3）影响酪氨酸残基的碘化。4）抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。5）PTU在外周组织还可抑制5-脱