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1等级医院评审核心条款学习梳理通知各核心条款督导科室：1.现转发《医院评审标准核心条款操作指南》电子扫描版，请对照《三级综合医院评审标准实施细则（河北省2013版）》学习梳理本科室督导的核心条款。2.请准确理解条款、把握关键要素，学习本书的内审追踪方法，补充前期工作中不足之处，调整自审思路，完善迎审资料。3.将对核心条款的新思路和工作计划向本部门主管院长汇报。4.附表：2014年9月总医院自审核心条款完成状况。三甲办公室2015年2月2日2评审标准督导科室内审结果简要说明1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）医务科★B有对口支援工作计划、实施、奖励、与晋升挂钩；主管部门有监管；受援医院整体进步未达标；需要体现对口支援专项经费使用。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）安全科医务科★CC1应急管理组织构建安全科部分已完成；领导小组成员及负责内容尚未和医务科融合；C6安全科以外预案较为混乱，部分应急人员同时产于多个交融的预案；部门协作有待加强。B3应急队伍混乱，无法明晰关系。需要有效对接后勤、设备等部门的应急队伍支持（受制度、政策匮乏制约，没有支撑文件）A1演练记录没有评价、改进的体现。所有演练预案没有和A1、A2对应的内容；有新闻发言人制度；需要与党群、医务科对接，落实不同状况下发言人的授权程序1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）安全科★DC：有灾害脆弱性分析；报告缺少分析过程，只有易损结论，缺乏说服力。A：有院级、科室风险识别；培训不足，科室不能准确识别风险。1.4.3.2编制各类应急预案。（★）安全科医务科★AC：有相关预案B：需要加强各岗位知晓3A：有更新修订2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）急诊科★D有年轻毕业三年以内的护士分诊；2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）急诊科★C缺乏重点病种的总结、分析、反馈及持续改进措施。2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）质控办★D急诊病历的气管插管、病危重告知书病情交代内容简单，医疗风险告知不清。2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）医务科★D正在启动投诉办公室相关的组织构架；完善制度、职责、明确各单位分工2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★）医务科★B有制度、处置流程；聘请专业律师；开展多项培训；定期通报纠纷；计划对近年的医疗纠纷进行根因分析。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）护理部医务科★CB.欠缺职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，改进措施。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）医务科★CB.欠缺职能部门督导检查等3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）医务科★CB.信息系统需要跟进，识别危急值，并有语音、警报43.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）医务科★C有报告制度与流程、培训、上报途径4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）医务科★C授权管理不完善：部分科室授权标准、病历资料4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理（★）医务科★D（1）无资格许可授权的复评标准（2）缺乏动态管理4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）质控办★B目前我院平均住院日？？4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）医务科★B有超过30天住院患者的监管，缺乏持续改进数据4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）质控办★D目前无手术质量管理的数据库，部分工作在落实，但无法实现信息化统计4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）医务科★D对“非计划再次手术”无信息化统计，未与医师资格评价、再授权进行挂钩4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）麻醉科★D未建设麻醉复苏室4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）麻醉科★C全麻患者在手术间进行复苏，符合转出标准后返回病房4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）医务科★D急会诊超过10分钟4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）重症医学科★D（1）ICU布局不合理，搬入新楼后可改善（2）影像不可查54.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）重症医学科★D（1）ICU床位比达不到2%，目前10张床（2）其他科室重症监护室达不到要求4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）重症医学科★B重症医学科各种制度、操作规范齐全；有病情评估；抗菌药物使用较合理（部分特殊限制级抗菌药物未有上级医师签字）4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）医务科★B药事管理委员会有定期会议，有主题，住院患者抗菌药物使用率不能达到≤60%4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）医务科★C无法统计治疗性抗菌药物的微生物送检率4.15.5.3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）医务科★CI类Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率不能达到≤30%。4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（★）药剂科★B目前无法体现改进数据，有望达A4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）医务科★B目前无药品不良事件报告信息平台4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）药剂科★B目前缺乏重大突发事件大规模调集应急药品的数据，有望达A4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）输血科★Dc缺少相关培训4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）输血科★D血袋全部回送目前做不到64.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）质控办★CB缺少科室自查4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）输血科★DC缺少医务科、护理部联合培训4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）院感办★CB1科室落实情况欠佳4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）院感办★BA多耐控制有效，抗生素使用合理，达标困难4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）院感办★BA1缺少多部门合作的有效机制4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。（★）院感办★BA多耐控制有效，有效标准界定困难4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）病案室★B有专职的编码人员、培训证书等；培训应当有计划、教材课件、签到、考核4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。（★）病案室★B病案室核查首页错误情况，汇总分析，逐步提高准确率5.3.2.1优质护理服务落实到位。（★）护理部★CB1优护细化量化；5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）护理部★Ca缺少追踪评价及持续改进记录6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）医务科★B无违法、违规行为；正在办理相关的变更和资质审批，调整违规执业人员。76.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）医务科★C依法依规执业；资料需要完善6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）院办★D8月份三重一大制度涉及科室已经开会研讨：细化制度、确定三重一大项目，明确公示的内容和途径6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）总务科★DC：无警示标识，原理图等未上墙；开展目视化管理后完成6.8.7.1消防安全管理。（★）安全科★DC：1.进一步明确重点部门、特殊部门的范围；2.消防包配置不全。6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）设备科★D应急预案流程需要改进；预案侧重点应着重调配设备到位的时限、最大数量；应急设备库应分区放置、建立标识、目录清单；修正调配单的格式内容；无专项检查汇总；建议根据全院急救生命设备清单的科室分布制定检查计划表，按期检查，成表、汇总分析