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核技术利用建设项目（项目名称）环境影响登记表（项目建设单位全名称并盖章）年月环境保护部监制核技术利用建设项目（项目名称）环境影响登记表建设单位名称：建设单位法人代表（签名或盖章）：通讯地址：邮政编码：联系人：电子邮箱：联系电话：表1项目基本情况建设项目名称建设单位法人代表联系人联系电话注册地址项目建设地点立项审批部门批准文号建设项目总投资（万元）环保投资（万元）投资比例（环保投资/总投资）项目性质新建改建扩建其他占地面积（m2）应用类型放射源销售Ⅳ类Ⅴ类使用Ⅳ类Ⅴ类射线装置生产销售使用Ⅲ类其他项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附项目所在地的区域图、项目周边的关系图；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有项目的许可证等文件。）表2放射源序号核素名称总活度(Bq)/活度(Bq)×枚数类别活动种类用途使用场所名称贮存方式与地点备注注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及所产生的中子流强度（n/s）。表3射线装置序号名称型号类别数量最大管电压(kV)最大管电流(mA)用途场所备注表4废弃物（重点是放射性废弃物）废弃物名称状态核素名称活度(Bq)年产生量暂存情况最终去向注：放射性废弃物主要是废旧放射源表5污染源描述主要描述污染物和污染途径，包括污染源的位置、产生量等。表6辐射安全与防护情况主要描述项目的安全与防护措施，说明其设置情况、作用、有效性等。表7辐射安全管理主要介绍辐射安全与环境保护管理机构（人员）的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射事故应急预案等。表8审批审批意见：公章经办人年月日