核爆炸复合伤教案

（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配1核爆炸复合伤(Combinedinjuriesfromnucleardetonation)第一节概述一、定义野战外科将人员同时或相继遭受两种或两种以上不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤称为复合伤(CombinedInjuries)。核武器爆炸时产生四种杀伤因素，人员同时或相继遭受两种以上(含两种)杀伤因素而发生的损伤称为核爆炸复合伤(CombinedInjuresfromNuclearDetonation)。提问复习：核武器爆炸时产生哪四种杀伤因素？各是哪种能量引起的？1．早期核辐射15sec4km放射能放2．光辐射15sec热能烧直接、间接3.冲击波15sec机械能冲直接、间接4.核电磁脉冲5.放射性沾染放射能放核爆炸复合伤发生率高、伤类杂、伤情重、发展快、诊治难，是核战争造成减员和伤亡重要原因，是救治的重要对象。二、合伤的发生情况核爆炸时基本上同时释放三种瞬时杀伤因素，(到达和作用时间有所差异)，随后又可有放射性沾染，因此，在杀伤区，以至下风向沾染地区的人员遭受复合伤的机会多，复合伤在整个核武器损伤中比例高(广岛、长崎占60~85%，我国64%)。不同当从核爆炸当量看，万吨左右的核爆炸时复合伤发生率最高，这是因为此时三种杀伤因素的杀伤范围比较接近的缘故(如比高0时，早期核辐射的杀伤半径为1.32km，冲击波1.17km，光辐射0.88km)比高120时三者分别为1.31,1.30,1.32km)，随着当量的减少复合伤的发生率也随之减少，这是因为随着当量的减小，光辐射和冲击波杀伤半径缩减的幅度很大，而早期核辐射的杀伤半径缩小的幅度就比较小，这种变化造成当量减小，单纯放射病所占的比例愈多。三、复合伤的类型5min电子幻灯1提问复习电子幻灯2讲解提问：为什么万吨左右的核爆炸时复合伤发生率最高电子幻灯3（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配2根据有无放射损伤，将复合伤分为放射性复合伤和非放射性复合伤(烧冲复合伤)两大类。复合伤的命名，将主要伤列于前，次要伤列于后，如放烧复合伤，表明放射损伤是主要损伤，烧伤是次要损伤。核放冲复合伤*爆放、冲复合伤冲放复合伤炸放烧复合伤复放、烧复合伤烧放复合伤合放射复合伤放烧冲复合伤伤放、烧、冲复合伤烧冲放复合伤冲烧放复合伤非放射复合伤烧冲复合伤*冲烧复合伤复合伤类型与爆炸当量、比高的关系规律：当量比高伤类百万高空烧冲万烧放冲★万低地放烧冲放冲放烧万吨左右核爆炸三种因素：放、烧、冲范围接近，三种复合伤发生率最高；不同当量的核爆炸，三种瞬时杀伤因素的杀伤范围有所区别，暴露人员发生复合伤的大致情况是：●万吨级以下核爆炸，主要发生放射损伤为主的放烧冲、放冲和放放烧复合伤。●万吨级核爆炸，主要发生放烧冲，烧放冲和烧冲复合伤。●十万吨位级核爆炸，当量偏小者同万吨核爆炸；当量偏大者，主要发生烧放冲和烧冲放复合伤。●百万吨级核爆炸，主要发生烧冲放复合伤。核爆炸时，暴露人员主要发生放烧冲，烧冲和烧冲放三类复合伤，前两类多见。小当量时主要是放烧冲复合伤，突出的问题幻灯4板书启发学生理解挂图（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配3是放射损伤，大当量时主要是烧冲复合伤，突出问题是烧伤，当量对冲击伤也不忽视。工地和建筑物内人员发生复合伤的机会，将比同距离的地面暴露人员为少，间接冲击伤在复合伤中较为突出。小当量爆炸主要是放冲复合伤，大当量核爆炸时主要是烧冲复合伤。二、复合伤伤情分度(一)轻度复合伤两种或三种损伤均为轻伤(二)中度复合伤几种损伤中有一种达中度(三)重度复合伤有下列情况之一为重度复合伤1.几种损伤中有一种达重度2.三种损伤均为中度3.中度放射损伤复合中度烧伤(四)极重度复合伤有下列情况之一者为极重度复合伤1.几种损伤中有一种达极重度2.两种损伤达重度3.一种重度损伤复合两种中度损伤4.重度放射损伤复合中度烧伤第二节放射性复合伤的病理特点一、放射性复合伤放射性复合伤病理特点放射损伤起主导作用伤情轻重常取决于辐射剂量病程经过具有放射病的特征四期：初、假愈、极、恢复期三症状：造血障碍、出血、感染放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应：一伤为主，互相加重。复合后快、早、重：假愈期缩短、极期提早、变长；出血、感染加重；休克三要点：①造血损伤加重②感染加重③创伤愈合缓慢(一)放射复合伤时放射损伤常起主导作用：伤情轻重常取决于辐射剂量放烧伤复合伤时，其死亡率和活布时间虽然也受烧伤和冲击伤起主导作用，具有明显的放射病特征：具有初期(休克期)、假愈期(假缓期)、极期和恢复期的病程阶段性；有造血功能障碍、感染、出等特殊病变和临床症状。(二)、放射损伤与烧伤，冲击伤的复合效应电子幻灯515min难点启发：由急性放射病分期-----复合效应板书分别讲解（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配41.基本病程和整体的复合效应广岛、长崎原子弹爆炸受害者中，放烧复合伤伤员较单纯烧伤者死亡率高。放射复合伤与同剂量照射的单纯放射病相比，假愈期缩短，极期提早出现，而恢复期并不提前。因此，病程中极期延长。而放射损伤的主要症状如出血，发热等发生早，较严重，持续时间也较长。2.主要病理环节的复合效应(1)休克的发生率增高单纯放射损伤时，早期休克是比较少见的。只有在受到大剂量照射时，由于中枢神经系统和心血管系统的功能严重障碍，才出现休克。而在放射复合伤时，休克发生率增加，程度加重。休克原因：①受到致死剂量以上射线作用后→中枢神经系统功能失调，血管反应性改变，毛细血管的渗透性增加等，再复合其它损伤，二者相互加重，使休克易于发生。②烧伤、冲击伤时的疼痛、失血、失液→中枢神经系统功能失调、血液浓缩、循环障碍、组织乏氧、电解质平衡失调。③感染加重，败血症，细菌毒素→休克。(2)感染的发生率高，出现早，程度重感染在单纯放射病、烧伤和冲击伤中比较突出，但复合伤时感染发生更早、更多、更重；复合伤时发热、感染开始时间均早于单纯放射病。感染原因①机体代谢紊乱、休克重---全身抵抗力↓②单核吞噬系统功能抑制，白细胞减少和功能降低③特异性、非特异性免疫力减弱④烧伤创面、创伤伤口破坏了机体局部的屏障作用(3)出血明显放射性复合伤时，血小板数下降比单纯放射病更快，也更低，毛细血管脆性增加，凝血障碍逐渐明显。早期主要是创伤、烧伤所致的血管通透性增高引起的创面性出血，极期主要是放射性损伤所致的血小板显著减少而引起的广泛出血。3重要脏器的复合效应(1)胃肠系统损伤明显：肠道病变严重，食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻。消化道症状出现早，且严重。因小肠粘膜上皮、隐窝对放射敏感，脱落坏死，可发生肠套叠，临床上表现为胃肠道功能紊乱。举例电子幻灯6请同学回忆学过的休克的知识联系到复合效应问：与单纯急性放射病感染的区别板书（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配5腹泻：常为水样便或血水样便。（2）造血器官损伤加重①白细数伤后很快下降，提早达最低值，最低值水平低，持续久。③红细胞先升高(初期)，尔后进行性降低，恢复慢。④骨髓造血组织损伤明显加重，造血细胞减少，骨髓发生空虚的3.时间较相应剂量的单纯放射病提前。造血微环境也受到明显影响。对创面愈合的影响大，中度以上放射损伤可使烧伤创面愈合迟缓。主要原因：白细胞减少、创面炎症反应减弱、并发感染及出血放射性复合伤，应争取在白细胞没有降到最低值，感染和出血尚不严重的初期或假愈期闭合创面。二、烧冲复合伤烧冲复合伤烧伤起主导作用：休克期、感染期和恢复期主要临床表现：休克，呼吸系统症状休克发生率高：烧伤：体液丢失+疼痛复合冲击伤：出血+疼痛感染早而重：冲击后肺出血，肺水肿易并发感染(一)其它：伤口愈合延缓、心肺功能障碍、肾脏损伤、造血功能变化烧伤在整体伤情中起主导作用烧伤复合伤基本上是烧伤病体征，即经历休克期、感染期和恢复期。主要临床表现是休克，呼吸系统症状。局部创面和全身感染也较重。重症常出现肝、肾功能障碍。(二)休克、感染1.休克发生率高烧伤：体液丢失+疼痛加上冲击伤：出血+疼痛2.感染发生早、程度重(三)烧伤创面伤口愈合较单纯外伤有所延缓(四)内脏损伤1.心脏功能障碍胸闷、胸痛、咳嗽、泡沫痰、呼吸困难，心区不适、心衰3.2.肾脏损伤少尿、无尿、血尿、血非蛋白氮增高、肾衰造血功能变化第三节临床表现一、早期分类(一)受伤史问：后果？重点了解内容电子幻灯8电子幻灯9了解10min电子幻灯10（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配61.核爆炸当量、爆炸方式、伤员位置2.防护措施3.伤员在沾染区停留情况、剂量率(二)早期症状与体征1.大面积烧伤而无明显的放射病早期症状→以烧伤为主复合伤。2.烧伤+耳鸣、耳痛、耳聋、咳嗽或有泡沫样痰→烧冲复合伤。3.恶心、呕吐+烧伤和冲击伤的症状→放烧冲复合伤。4.整体伤情重于体表烧伤或外伤→复合放射损伤或内脏冲击伤。(三)外周血血象变化以烧伤为主的复合伤，白细胞数一般呈增高反应，伤情危重者也可出现白细胞下降，但中性粒细胞一般不减少。以放射损伤为主的复合伤，白细胞数有不同成度下降，受照剂量越大，白细胞数下降越快，越低。表几种复合伤的外周血白细胞数的变化伤类白细胞总数淋巴细胞绝对数中性白细胞百分率放烧冲↓↓↓烧放冲↑↓ˉ_烧冲↑_↑危重的烧冲或烧放↓↓_二、临床诊断(一)症状和体征对主要损伤的伤类、伤情和发展阶段的诊断，基本上代表了复合伤的诊断，同时考虑复合伤之间的相互加重和影响。进行全面的临床检查。(二)血象和生化指标同上，同以前学过的主要损伤的指标。(三)特殊检查同上，同以前学过的主要损伤的检查。表不同程度放烧冲复合伤的白细胞数变化(×109/L)伤情伤后3天淋巴细胞数伤后6天淋巴细胞数轻度1.0无明显变化中度0.5~0.13.5重度0.3-0.52.0-3.5极重度0.32.0电子幻灯11重点电子幻灯12了解电子幻灯6与急性放射病比较（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配7第四节急救、治疗一、急救(一)与一般战伤相同，包括止血、止痛、包扎、骨折固定、防治窒息、治疗气胸，抗休克。(二)尽早采取抗休克和抗感染措施(四)伤情允许应先洗消，再做其它处理，如沾染伤员休克、大出血、气胸、昏迷等情况或伤情较重不便洗消时，先急救。二、治疗(一)放射复合伤的治疗1.防治休克：原则和措施与一般战伤相同2.早期使用抗放药同给救放射病同药，应预服或伤后应尽早给予。疑有放射性物质进入体内者，应尽早服用碘化钾100mg。或采用加速排出措施。3.防止感染：早期、适量、交替使用抗菌药物，积极防治感染。4.防止出血、促进造血和纠正水电解质紊乱：辐照剂量超过6Gy的极重度放射复合伤，有条件者，应尽早进行骨髓移植。输血时要注意总量及速度，防止发生或加重肺水肿。5.手术处理：争取创伤在极期前愈合(1)手术时机：在初期和假愈期内进行，争取极期前创面、伤口愈合。极期除紧急情况外，禁止手术，应推迟到恢复期进行。(2)麻醉：针麻、局麻和硬膜外麻醉在各期都可应用。乙醚麻醉和硫喷妥钠麻醉在初期和假愈期都可使用。有严重肺冲击伤者，不用乙醚麻醉，防止加重肺部症状。手术原则：周密安排，充分准备，尽量缩短麻醉与手术的时间(二)烧、冲复合伤的治疗●烧、冲复合伤救治的关键是防止肺水肿、抗休克、抗感染和及时手术治疗。10min电子幻灯板书了解电子幻灯电子幻灯重点电子幻灯