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文章分享之前希望牙医战友们耐着性子从新回到学生时代对根管治疗有更深层次的回顾性学习自1894年Miller首次报道了牙髓腔和根管系统中存在微生物以来，国内外学者普遍认为口腔环境中的数百种细菌等微生物理论上都可以通过不同的途径侵入牙髓腔和根管系统，导致牙髓病和根尖周病。根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的有效手段，其生物学目标是清除根管系统中的微生物及其代谢产物的感染，严密充填防止再感染。根管内感染的途径·暴露的牙髓·牙本质小管1-4µm·根尖孔·侧枝根管·血缘性感染根管内微生物的种类：以厌氧菌为主的混合感染、细菌及其代谢产物：具核梭杆菌Fusobacteriumnucleatum48链球菌属亚种Streptococcussp40类杆菌属亚种Bacteroidessp*35中间普里沃菌Prevotellaintermedia34微小消化链球菌Peptostreptococcusmicros34不解乳真细菌Eubacteriumalactolyticum34厌氧消化链球菌Peptostreptococcusanaerobius31乳杆菌Lactobacillussp32迟缓真杆菌Eubacteriumlentum31梭形杆菌属亚种Fusobacteriumsp29弯曲杆菌属亚种Campylobactersp25消化链球菌属亚种Peptostreptococcussp15放射菌属亚种Actinomycessp15胆怯真杆菌Eubacteriumtimidum11黄褐二氧化碳嗜纤维菌Capnocytophagaochracea11短真杆菌Eubacteriumbrachy9生痰月形单胞菌Selenomonassputigena9小韦荣球菌Veillonellaparvula9牙髓卟啉单胞菌Porphyromonasendodontalis9颊普里沃菌Prevotellabuccae9口腔普里沃菌Prevotellaoralis8Proprionibacteriumpropionicum8住齿普里沃菌Prevotelladenticola6罗氏普里沃菌Prevotellaloescheii6纠缠真杆菌Eubacteriumnodatum6根管内感染的特点•以厌氧菌为主的混合感染，且随时间延长，专性厌氧菌的比率增大•细菌常常进入牙本质小管•根管系统的复杂性和变异根管内感染控制－－RCT•包括：根管的预备、消毒、充填三大步骤，感染控制贯穿始终；•是控制根管内感染最常见、最有效的方法；•具有系统的理论体系，使用特殊治疗器械，需要精细的操作技术；•目前水平层次不齐，是科室及个人牙科治疗水平的重要指标之一。根管预备以生物学目标为基准v生物学目标：尽可能彻底去除根管内的感染源。Ø去除根管系统内的全部(坏死)牙髓组织、细菌及其代谢产物(LPS、毒素、酶等)。v机械学目标：Ø将根管预备成入口直径最大、根尖孔处直径最小的连续锥度形态；Ø保持根尖孔的位置和大小不变；根管原有外形、锥度趋势以及解剖走向不变；根管系统的复杂性·弯曲根管（Nagy分型）I型C型J型S型很多X片上的“直”根管，实际上也为弯曲根管预备前预备后前后叠加艾林博士用Micro-CT重建的磨牙根管·侧枝根管、副根管、根管间交通枝；·下颌第一磨牙单个副根管发生率13%；侧枝根管23%；两者兼有10%。·病灶理论：1890－Miler将牙髓病和尖周病同细菌1909－Rosenow将该理论表述为：“由细菌自远处感染灶通过血流引起的局部或全身的感染”1910－Hunter将充填术比作“大量感染的滋生地”·1939年FISH提出四个反应性区域即细菌被多形核中性粒细胞包围限制的感染区域、只有炎细胞而没有细菌的污染区、激惹区和修复激活区域。该理论成为成功根管治疗的理论基础。根管系统的复杂性－－如何尽可能地控制根管系统的感染？·根管内细菌培养100％阴性？·根管内感染控制需要多种手段的协同：根管的机械预备－－感染根管壁的扩锉根管冲洗－－抗菌药物反复大量冲洗根管内封药消毒－－氢氧化钙等根管充填－－严密·RobinMcGurkin-Smith报道：单纯机械预备根管内细菌检出率下降为72.08%，通过机械预备和根管冲洗下降为52.72%，Ca(OH)2暂封一周后下降为14%。EFT胶银暂封一周后下降为42.4%。Instrumentation·目的：清除感染（感染的有机物、无机物、根管壁）、根管成形（shaping）·要求：彻底清除感染的牙髓组织；扩挫感染的根管壁；反复大量的根管冲洗；避免刺激尖周正常组织。·趋势：逐步深入法、大锥度、镍钛器械根管冲洗Irrigation·作用：润滑、灭菌、溶解有机物、去玷污层·方式：与冲洗液的种类有关（超声），组合·量：一般大量，反复冲洗·速度、温度、pH：缓慢·针头：根中1/3－根尖1/3；多孔多角度；直径、锥度及曲度·橡皮幛问题：毒性及不良反应NaOCl次氯酸钠·灭菌机理：在水溶液中电离为Na+和OCl-，OCl-(pH9)与HOCl(pH4-7)之间形成动态平衡；HOCl能干扰细菌膜相关活性，如氧化、磷酸化，还可以干扰DNA合成。·配制：pH11非缓冲液（0.5-5.25%）；重碳酸盐缓冲液pH9（如Dakin`s液）0.5%；缓冲液基本上没有杀菌能力。·作用：抗菌、润滑、溶解有机物NaOCl次氯酸钠·浓度：0.5%~5.25%；10%（日本东京齿科大学）·Waltimo（1999）、Radclffe（2004）：5%和0.5%都能在30s内杀灭白色念珠菌，但再低的浓度0.05%和0.005%24h无作用。·Vianna（2004）：0.5%30min能杀灭白色念珠菌，而5%次氯酸钠在15s就能杀死所有的细菌。·众多学者的研究均证实：0.5%以上的次氯酸钠能快速有效地杀灭细菌（牙髓卟啉单胞菌、中间普里沃菌等等），高浓度的作用时间更短，杀菌力更强。NaOCl次氯酸钠·体内外研究的差异，根管系统的复杂性－－冲洗的速度和量·不能去除根管玷污层：联合使用·某些因素可以减弱其杀菌作用：pH，牙本质粉末，亚硝酸盐等·副作用：细胞毒性，腐蚀性，刺激性，强漂白作用·5％的组织溶解能力和毒性均明显大于0.5％大量、低浓度、缓慢、长时间、反复冲洗Chlorhexidine（洗必泰CHX）·机理：可透过细胞膜，破坏细菌线粒体和内质网；高浓度可导致细胞间质的凝结·抗菌谱较广，能杀灭革兰氏阳性、阴性菌、酵母菌，但对分支杆菌、细菌孢子以及病毒无作用·细胞毒性：0.1%与0.4%次氯酸钠相当（2001），葡糖基洗必泰（CHXgluconate）相对毒性低·对pH值依赖，而且在有机物存在（如残髓）下，其抗菌活性大大减弱，缺乏组织溶解能力过氧化氢（双氧水）产生氧气、羟基自由基，能破坏多种细胞成分，如DNA和蛋白质；对病毒、细菌（厌氧菌）、酵母和细菌孢子都较敏感·发泡作用·组织溶解能力差（副根管、侧枝根管等）·广泛用于根管冲洗（3%）和牙齿内漂白（30%）·多联合使用：与次氯酸钠，与洗必泰，与生理盐水等等，单独研究甚少·有个案报道造成粘膜下气肿，应注意冲洗方式和速度乙二胺四乙酸EDTA·属钙离子螯合剂，可与钙离子结合使根管壁的牙本质变软；特别适用于狭窄、钙化的根管·清除玷污层·与细菌生长所必须的金属离子螯合，间接抑菌·浓度一般采用17％或15％，由于能软化牙本质，因此使用中必须注意用量和方法。·少量多次、仅对根管，随后大量生理盐水冲洗·EDTAC处方：15%EDTA钠（pH=7.3）17.0g蒸馏水100ml5N氢氧化钠9.25mlcetavlan0.84g(cetavlan是癸基三甲基季胺溴盐，有杀菌、消毒和清洁作用)·Rc-Prep处方：EDTA15％过氧化脲10％水溶性聚乙二醇75％EDTA清除玷污层，软化牙本质；过氧化脲有杀菌作用；聚乙二醇有润滑作用。Glyde·有助于根管彻底清洁·有助于根管成形·有助于提高工作效率玷污层smearlayer·根管内玷污层也是由有机和无机多种物质组成的混合结构，常规机械方法和药物难以去除。·牙本质碎屑、成牙本质细胞突的断端、细菌等微生物、感染坏死的组织、牙本质液以及冲洗液等等。·机械预备过程中均会产生，尤其是机用旋转器械的使用。是否去除玷污层？·玷污层中或其下方的牙本质壁及小管中有存活的细菌！·阻碍药物向根管系统和牙本质小管内渗透，使根充材料对根管壁的适应性降低，增加微渗漏！EDTA和次氯酸钠处理后，根尖1／3处仍有5％的标本发现有细菌！枸橼酸citricacid·既能去除玷污层，也有一定的杀菌作用，尚无对比研究（杀菌力）。·目前报道的浓度在1％～50％，多数认为10％最佳·也会侵蚀牙本质。50％对管周牙本质侵蚀严重，使得牙本质小管过度开放。MTAD混合物：四环素的同分异构体多西霉素、枸橼酸、清洁剂（Tween-80），酸性2.15，生物相容性好，细胞毒性小·作用机理：多西霉素（抗菌、清除玷污层但不会侵蚀牙本质）、枸橼酸（协同）、Tween-80（增加渗透力、润滑作用）·方法：常与次氯酸钠配伍使用强酸性电解质水(SAEW)·H2O+NaCl=HOCl+NaOH·pH:2.11±0.04·ORP:1171±9.46mV·残留氯化钠浓度：30～35ppm·用途：工业、食品、卫生、环境等消毒扫描电镜观察冲洗效果·40颗单根管离体牙（新鲜拔除）·釉牙骨质界处截冠·K锉逐步后退法清理根管，5.25%NaOCl+3%H2O2交替冲洗·根尖扩至60#，生理根尖孔位置differentirrigationin5GroupsGroup1Group2Group3Group4Group5irrigants5.25%NaOCl+3%H2O25.25%NaOCl+SAEW5.25%NaOCl+distilledwater5.25%NaOCl+SAEW5.25%NaOCl+15%EDTAmethodssyringesyringe+syringe+syringe+syringe++syringeultrasonicultrasonicultrasonicultrasonictimes1min+1min1min+1min1min+1min1min+3min1min+1min·SAEW和EDTA＋次氯酸钠均能有效地去除玷污层，溶解有机质，杀灭细菌·双氧水＋次氯酸钠虽然可以杀灭细菌，但不能去除玷污层·SAEW作用1分钟和3分钟没有显著差别·超声有助于根管的清洁根管药物消毒IntercanalMedication·55感染的单根管，根管预备和0.5%次氯酸钠冲洗后，22个仍可培养出细菌－－行一次性根管充填。5年后，33个阴性和22个阳性的根管中，分别有94％和68％达到完全愈合。·根管充填前采用药物对细菌进行清除十分重要甲醛甲酚合剂FC·FC（1905）一直争论不断，但仍是目前杀菌力最强的根管消毒药物，应用广泛·原理：甲醛可与腐败的蛋白质产物结合成无毒的物质；甲酚可与腐败的脂肪产物结合成肥皂，因此FC可除臭、杀菌。·较强毒性和刺激性－－合理使用（0.0025~0.005ml就可在48h内毁灭细菌）·潜在的致癌性和致畸性（甲醛）？木馏油（愈创木酚）1、消毒杀菌力和刺激性都小于FC2、浓液、腐败坏疽组织3、有一定的镇痛作用4、用法樟脑氯酚薄荷合剂·杀菌力强、不凝固蛋白，对尖周组织有轻度刺激性·处方对位氯酚4.5g樟脑4.9g薄荷脑0.6g·用法：氢氧化钙制剂：·盖髓剂、诱导剂、根管消毒剂、sealer·Siqueira(1998)发现不同赋形剂的氢氧化钙糊剂能杀灭所有实验菌，提出可做为换代的根管消毒剂应用于临床。·酚醛类药物有较强的毒性、刺激性和半抗原性·有效的抗菌性能：强碱性环境pH12.5，抗菌谱广、灭菌力强；吸收二氧化碳，使嗜二氧化碳细菌饥饿；但对厌氧菌牙龈卟啉单胞菌和微小消化链球菌无明显作用·灭活内毒素：可水解LPS中的脂，使细菌不能产生毒素、不能生殖、不能激活巨噬细胞和补体。·对根管壁的渗透作用：pH·溶解速度慢，有持续的消毒效果·不致敏·具收敛性，对根管有渗液者效果良好强碱性可使