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第1页桂双喜老师讲柴胡类方临床应用2016年6月6日传统中医学术交流群各位老师，各位同仁：大家好！其实我在这地方呢，也不能算是为大家讲课，就是把我在柴胡剂临床应用的心得给大家分享一遍。柴胡剂呢，他是在我们临床上最常用的方剂。我们每天看10个病人，估计有7到8个，哦，5到6个以上都是柴胡剂现在。柴胡类方剂呢，在《伤寒论》中共有八个方剂。第一个方子呢就是小柴胡汤、第二个呢是柴胡去半夏加瓜蒌汤、第三个呢是柴胡桂枝汤、第四个呢是柴胡加芒硝汤、第五个是柴胡加龙骨牡蛎汤、第六个是大柴胡汤、第七个呢是柴胡桂枝干姜汤、第八个是四逆散。下面，我们先讲一讲第一个方剂小柴胡汤在临床中的应用。小柴胡汤呢他在《伤寒论》中可见于37条、96条、97条、99条、100条、101条、103条、104条、144条、148条、229条、230条、231条、266条、379条和394条，你看都能见到小柴胡汤剂。96条他是怎么讲等呢？讲“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方剂组成咱们就不讲他了。小柴胡汤证呢，就是说我们常讲的，临床常讲的就是一个少阳证。所以说，我们讲少阳证，首先第一个想到的就是一个小柴胡汤证。少阳证他的提纲呢就很简单。小柴胡汤呢，他就是讲有“七个主证”。“柴胡七证”他包括那个七证呢？他包括：“往来寒热”、“胸胁苦满”、“嘿嘿不欲饮食”、“心烦喜呕”、“口苦”、“咽干”、“目眩”，他就是我们所讲的柴胡七证。但是我们有时候讲柴胡七证“但见一证便是”，他这里都要讲，大家注意一下子。你不能讲光来一个往来寒热你有时候想这可能就是柴胡证。他假如往来寒热没有其他证候的情况下，你可以讲他这是一个柴胡证。包括胸胁苦满也是这种状况。有时候我们常见的辨这个少阳证，喜欢以口苦辨，有时候讲一有口苦就是一个少阳证吗？但是大家注意好了，口苦在《金匮》当中，包括阳明病篇他仍然有口苦，小便不利。哦，就是小便黄，大家注意一下子。不能讲一看到口苦就是一个少阳证。下面把一个病案给大家分享一下子。这是2016年3月21号我们看的一个甘肃的一个病人。他这个病案当时什么状况呢？大家听清楚了。他是一个感冒的患者，感冒的患者在家里呢就是输了3天液，效果不好。他来的时候有纳差，就是不想吃饭，口苦比较明显，大便3天都没解，就是当时第2页看到那个舌条比较淡，苔腻水滑，脉弦。这个病人大家一看呢，典型的少阳证无疑了。看，口苦，纳差，感觉胃堵，胃堵就是我们常讲的心下痞。这个心下痞有时候小柴胡和大柴胡有个区别呢，就是小柴胡口苦，纳差，他有心下痞。心下痞呢，心下痞我们临床上他是按着胃没有不舒服的感觉，大柴胡呢叫“心下满为坚”，他大柴胡按着胃他有不舒服的感觉。这就是痞和心下满为坚的区别。这医案呢，当时我们看到他口苦，纳差，纳差就是“嘿嘿不欲饮食”，心下痞，他典型的一个少阳证。但是，我们有时候要注意一下子。这个病症呢，纳差他不光少阳证有，他有时候太阴证他也还是合并有纳差。这医案呢，看他虽然有口苦，纳差，心下斗，但是他有舌苔厚腻水滑，所以我们根据这种状况，就辨证他是少阳和太阴合病。当时给的方证是什么样呢？就是小柴胡合茯苓饮证。这个病人呢，当时就是，我们在医院初诊的医院呢，他是一个护士的她的父亲。早晨来的时候，讲实在话，看到他是精神萎靡。那么，小柴胡汤证在哪一条当中呢，叫……我看是哪一条，是15条、16条（《伤寒论》37条）他有个“脉浮细而嗜卧者”他是一个小柴胡汤。证明这个小柴胡汤这个证候啊，不光是有这“七证”，人的这个体质还是比较虚的。你看呢，一般的小柴胡证他人呢也还没有力气。这个以后还要注意呢与少阴证相鉴别。这个病案当时，我们用了一剂的时候就给他讲，嘱咐他：“假如你用了有效果的时候，中午吃饭的时候要注意一下子，因为（他）已经3天没有再吃饭了，你少吃一点儿。”结果这个病人，他是一个北方人，甘肃人，他胃口比较大，当时我们把他药物用了过后，用药给大家讲一下子，我是用的柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，甘草6g，茯苓10g，陈皮30g，枳实10g，生白术30g，生姜3片，大枣4枚。这里呢我们用生白术30g有这个意思，一般的像这个大便3天未解，他胃里头也没有什么，肠子也没有胀，也没有不舒服的感觉。这个大家跟过冯老的都知道，我们一般的像这种大便未解就不判断他是一个阳明证，判断他是一个太阴证。这里用生白术30g是通便的。结果呢，他用了过后呢就当是嘱咐他中午不要吃得太多，到下午我上班的时候我看他病人坐那里，我就问他吃了过后感觉怎么样？他当时给我讲呀，他说中午的时候他吃了多少大家想想？他吃了两个苹果还加一碗牛肉面。你看呢，我们讲这个方证对应，他就可能达到效如桴鼓的效果。这医案呢，假如我们单纯的用小柴胡，他可能也达不到这样的效果。所以讲我们有时候不光是要辨六经，还要辨个方证。临床上我们在用小柴胡呢，他就是胡老或者我们的经验呢，对小柴胡他有辅助的加减的方法。第一个呢就是小柴胡加桔梗证，这个大家跟过老师的都知道，一般有咽痛就用小柴胡加桔梗。假如小柴胡他兼有口干比较明显的时候，就是我们讲的就是小柴胡，就是少阳阳明合病，就是小柴胡加石膏证。小柴胡加石膏证呢我们常用的颈部的淋巴结肿，他有口苦、咽干、颈部的淋巴结肿大他效果比较好。还有一个呢就是小柴胡加白芍证，就将小柴胡加白芍。小柴胡加白芍呢我们临床多见于小儿的第3页肠系膜淋巴结炎，大家用了效果比较好。他有柴胡证，有小柴胡证的时候或者没有小柴胡证，就是小儿专门就是一个腹痛。他腹痛呢也没有表证，太阴证看了过后也不太明显，一般的这种小孩子都长得比较瘦。以上这个什么伴的都比较明显，这时候呢，大家以后注意了，这儿小儿满腹痛，他也有压痛。就这个小儿淋巴结炎大家注意一下子容易跟那个我们西医讲的阑尾炎要鉴别。有时小儿淋巴结炎很像这个阑尾炎大家注意一下子。第三个呢就是小柴胡合小陷胸汤证。这个大家听过那个刘渡舟刘老那个就是郝万山老师就讲那个病案大家估计都深有体会，讲的是一个工厂里发生爆炸，大概就是化学中毒。他是讲的那个病案，我记得非常清楚。一个就是呕而发热吧，心下痛，小柴胡他就出这一条，就是“呕而发热者，小柴胡汤主之”。还有一个就是“心下痛”就是小陷胸汤，小陷胸汤证。小陷胸汤证和小柴胡让我们临床上怎么用呢？上次我们季师姐就讲了，我们伤寒论上的方子，其他的都可以，但是对中焦湿热，就是我们讲中焦湿热也行，姑且就这样讲吧。就是讲，要是假如按照我们六经讲呢他就是阳明太阴证，他有湿，那就是我们讲的常讲的太阴证，又有热，那就是阳明证。就是中焦有湿有热，有阳明太阴证这个方子，就是《伤寒论》上很少有这样方子，就是仅有一个就是小陷胸汤证。小陷胸汤证呢就是我们常用什么上呢？你看了哦，他有少阳证呢就是小柴胡汤的少阳证呢，他就是寒热往来，口苦咽干。中焦有湿有热了，舌苔就比较厚，或腻比较明显。大家还记得前几天我们看了在……也是在群里我们看了个病人，是一个大学生吧，在这个经方群里。我当时用的柴胡五苓散，这个患者呢，她当时她就是当天口服柴胡五苓散的时候，下午的时候她还高烧到39℃以上，晚上我叫她两小时口服一次，第二天体温就下降了。第二天早晨我给她看的时候呢，这个小姑娘，她舌苔比较厚，又厚又腻，我就跟她讲了，这个怎么用法，也可以考虑用这个小柴胡合这个小陷胸汤。后来我考虑她是个学生，她药还有，柴胡五苓散姑且还给她用，我就加了石膏45g，我讲还可以加点薏仁米。是吧？又能清热，又能化湿。这个小姑娘后来就用了小柴胡合五苓散加了石膏、薏仁米，第二天烧就退下来了，这两天，昨天早上我问她，在网上问她，她自己讲效果还不错。这就小柴胡合小陷胸。嗯，再有小柴胡合芒硝证，就下面我们在以后我们要讲的一个方剂。就是我们临床上还常用小柴胡合五苓散证。小柴胡合五苓散证呢，他既有小柴胡的证候，又有口干或小便不利，这个方子我们经常性用到。大家以后注意一下子，这个柴胡五苓散啊跟柴桂姜证他不好鉴别。下面我们讲到柴桂姜的时候再讲这个。现在我们已经讲了小柴胡加石膏、加桔梗、合小陷胸、合白芍，再就是合五苓散，就是我们临床上经常性的合方。还有一个呢就是小柴胡和当归芍药散证，那就有小柴胡的证候再兼有血虚水盛。我们讲的血虚水盛呢，就是常讲的证候就是由比如月经量少，或者有多梦。当归芍药散证呢就是常第4页用的就是讲我们临床在妇科的时候经常性用到。这个女性的患者，哎，月经量又少，又做梦又比较多，基本上就是一个当归芍药散证。这就是我们第一个方剂，就是小柴胡临床上的应用。第二个呢就是我们柴胡去半夏加瓜蒌汤，柴胡去半夏加瓜蒌汤呢他的条文，原条文见于《金匮要略·疟疾》疟疾篇他的原文事实上呢就是“柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟”。这是“发渴者”我们看了小柴胡他是口苦咽干，他没有讲渴。假如渴呢，我的理解呢，就是小柴胡汤证他又有伤了津液了。他为什么加天花粉呢？天花粉他就能生津液。这个方证呢他就有柴胡八两，人参三两，黄芩三两，甘草三两，瓜蒌根四两，生姜二两，大枣四十枚组成。这个呢，我是当时跟那个陶有强校长我们一道到内丘（河北内丘）去，去会诊看的一个病案。大家仔细把这个病案记一下子啊。她是一个女性的八十岁的患者，当时她是以股骨颈骨折入院的。入院过后她反复的高热，反复的发热啊她就是讲股骨颈骨折需要做手术，这个病人反复发热啊她做不了手术家里人比较着急了。当时我们去的时候呢，是早上去的时候呢她发热就是给她服了布洛芬，过后去了过后就出汗。出汗呢，体温退下来了是37℃。当时呢她没有发热，你看她没有发热的症状。去的时候我们看到的这个病人呢，明显的口干口苦，喝水呢还有点儿呛咳，还有腹部有痛，吃饭还可以，大便呢3日未解，她腹部软，看舌苔看到的明显的就干。当时她有腹痛的时候我把她的腹部按按过后她是软的，她没有压痛。所以讲，我们做过西医都晓得他一般的没有压痛的他一般就是一个特别是腹软就是一个虚证，有压痛了就是一个实证了。所以，假如这个案有压痛的时候她可能就是一个大柴胡证了。她没有压痛所以讲我们是一个虚证。所以小柴胡跟大柴胡，等下讲到大柴胡咱们给带一下子他是一虚一实。啊就是讲虚证表现就是我们刚才心下痞满他是一个虚证，大柴胡是心下满为坚他就是一个实证。就是我们临床上你要怎么判断虚实呢？他都是痛或者有腹痛的时候你把他按一下子，按着他没有压痛那就是一个虚证，按着有压痛就是一个实证。这是我的做西医的临床经验或者中西医结合在一起啊，仅供大家参考。对或不对呢，大家参考。这个辨呢，就是典型的一个少阳病。少阳病呢，你看她嘴巴干，舌苔干燥，所以我们就是去掉了半夏加了一个生津液的瓜蒌。当时，虽然她当时退烧了，但是我们考虑她是服用布洛芬退烧的当时我们把柴胡还是用了24g。所以，我们临床用柴胡有个特点，假如这个是发烧的患者的话，我们柴胡就用24g，不发烧的时候我们一般的都用12g。我们用柴胡或者是用桂枝汤或者用麻黄剂退烧还有个特点，就是讲（不发烧）发烧不退的时候两小时再服。服了过后，假如大家，我在这里讲大家注意一下子，要服用麻黄剂的时候服用两小时。哎，假如这个人微出汗的时候你就不要给他再服了。但是这个小柴胡呢，还要相对好一点儿。这个病人呢结果就服用了两剂的时候呢她体温就正常了。我当时是会诊病案，当天下午就回来第5页了。第三天我打电话问问这个病人体温就正常了，已经做了手术了。第三个是柴胡桂枝汤证。柴胡桂枝汤证呢他这个条文你看了过后叫“（146）伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这个我们看好了过后。这个呢，大家看了这个方证呢他条文上就讲了这么多。我个人对柴胡桂枝汤的理解呢是这样的，是这样的理解的他微恶寒，发热，他这上面没讲恶风，这个大家很容易联想到恶寒的时候他为什么不用麻黄汤呢，还用桂枝汤呢？他后面讲个“外证未去也”，他“伤寒六七日”呢可能他已经用过了麻黄汤解表也可能没用，这个我们不去猜测他。他的“微呕”、“支节烦疼”这个关节痛的时候证明他还有表证。他微微有呕，“心下支结”，这个“心下支结”呢大家以后可以这个146条和147条大家可以参考一下子