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案例分析：某大学急性胃肠炎暴发疫情（如无特别说明，每个回答要点1分）第一部分病例发现与报告（共12分）201X年5月15日，X疾控中心接到辖区内某大学电话报告，该大学自5月9日以来100多名学生出现腹泻、腹痛、呕吐和发热等症状，大部分收治于校医院，少部分曾前往市属医院就诊。目前无人员死亡，已采集了15例患病学生的粪便标本送检。问题1.1：疾控中心接到报告后，对该起事件作何初步判断？（4分）1.从现有的概要情况看，病例发热症状较为普遍，初步排除食物中毒的可能；2.从临床表现看，为胃肠道传染病的可能性较大。3.从时间和地点看，在为春夏季节，又是学校这样的集中供餐单位，较为符合由食物引起的肠道传染病疫情的表现。4.具体的感染来源及病原体尚不明确，有待进一步调查。问题1.2：疾控中心应该采取哪些工作？（4分）1.进一步核实相关情况；2.就送检标本开展常见肠道传染病的实验室检测。3.前往该校开展现场调查；4.适时向同级卫生计生行政部门和上级疾控机构报告（经判断后在突发事件网络直报系统进行报告）。问题1.3：根据目前信息，考虑开展哪些方面实验室检测？（4分，每类2分）鉴于胃肠道传染病的临床表现特异性不显著，因此要考虑就常见的胃肠道传染病病原体进行检测（以下可能的病原体为参考目录，非标准答案，请结合本省情况判断答案的符合程度，能够回答主要病原微生物者即可得满分）细菌类：嗜气水单胞菌、蜡样芽孢杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌毒、大肠杆菌（致泻性大肠杆菌、肠产毒性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠黏附性大肠杆菌）、李斯特菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、副溶血性弧菌等等。病毒类：甲肝、诺如病毒、轮状病毒、星状病毒、肠道腺病毒等等。第二部分现场流行病学调查（共37分）当日，疾控人员即到达该校准备开展调查。同时获悉，实验室检测结果显示除部分病例粪便标本嗜水气单胞菌培养有阳性结果外，其余检测均无有意义的阳性结果。问题2.1：请根据现有的资料，制定用于搜索的病例定义。（8分）1.时间：2012年5月6日-15日期间；（2分，起止时间各1分）2.人群：该大学的学生、教师及其他工作人员；（2分）3．临床表现或实验室检测：3.1疑似病例：发生腹泻（≥3次/24小时）者；（1分）3.2可能病例：疑似病例同时伴有腹痛、恶心、头痛、头晕、发热（≥37.5℃）等2项及以上症状者；（2分）3.3确诊病例：疑似病例/可能病例伴有粪便嗜水气单胞菌培养（+）。（1分）问题2.2：准备采取哪些方式来搜索病例？（4分）1.查阅学校医务室门诊日志，2.访谈医院医生；3.查阅学校缺勤记录；4.走访学生宿舍。此外，还可前往接诊的市属医院查阅门诊、住院记录等。经过搜索，2012年5月6日至15日，共发现349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例，15例疑似病例粪便标本经嗜水气单胞菌培养，3例定为确诊病例。问题2.3：对搜索发现的这些病例，需进行哪些方面的描述？（9分，每点1分）1学校的基本情况1.1学生、老师等主要校内人员数量1.2校内人员用餐和饮水来源1.3校周边环境（特别是餐馆情况）2病例分类：疑似病例、可能病例、确诊病例；3临床表现：临床症状、粪便特性、平均病程等；4诊疗情况：就诊率、住院率、转归情况等。5实验室检测结果6发病时间曲线7学生、教师等各类人群的发病率自2012年5月6日至15日，共发现349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例。病例主要为学生（343例），另有5名厨师和1名老师。病例的主要临床表现为腹泻（100%）、腹痛（80%）、呕吐（29%）、发热（18%），温度为37.5-38.7℃，头痛/头晕（55%）、恶心（51%）。腹泻粪便性状主要为黄色水样便（84%），1%病例出现血水样便。病例病程平均7天（范围2天-18天）。60%病例就诊，8%住院治疗，40%未经治疗自行好转。采集15份病例粪便标本，3份培养出嗜水气单胞菌，其他病原体包括霍乱弧菌、副溶血性弧菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、弯曲菌、致泻性大肠杆菌、肠产毒性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠黏附性大肠杆菌、志贺菌、沙门氏菌、轮状病毒、肠道腺病毒、诺如病毒、星状病毒、诺如病毒检测结果均为阴性。问题2.4：对于这样的实验室检测结果，解读时需注意什么？（3分）1.病例采样前是否用药？如果有，何种药物？（2分）2.15份病例标本中，多少是用药后采集的。（1分）采集15份病例粪便标本，12例采样时已用药，其余3份未用药的病例标本中均培养出嗜水气单胞菌。问题2.5：此检测结果，对于该起事件的性质判定和病因推断有何意义？（2分）未用药病例的标本检测均为阳性，且其它病原体未发现阳性，提示此次疫情极有可能为嗜水气单胞菌引起的。描述：349例病例的发病时间分布如下图问题2.6：请对该发病曲线进行简要描述。（3分）1.首例病例5月8日发病；2.5月9日开始病例数快速增加，10日达发病高峰；3.12日迅速下降，病例主要集中在4天中。问题2.7：该发病曲线提示可能是哪种模式的暴露？（2分）流行病学曲线呈现为同源持续暴露模式。各类人群的发病情况如下表：人群类型总数发病数罹患率（%）老师8611.1厨师24521学生237634314男生136723317女生100911011班级483981问题2.8：从人群分布能发现什么（请列出统计量）？（6分）1.学生和厨师发病率最高，两者间无差异；（1分）2.学生和厨师发病风险高于教师；X2=13，P0.01；（结论1分，统计量1分）3.男生发病率略高于女生；RR=1.5，95%CI：1.2-1.9；（结论1分，统计量1分）4.病例在全校学生中广泛分布，涉及81%的班级。（1分）第三部分建立假设（共25分）问题3.1：从既往研究看，嗜水气单胞菌导致暴发疫情的可能传播方式有哪些？（2分）1.经污染的饮水传播2.经污染的食物传播水源：学校供水来源为城镇管网自来水，日常饮用水主要为桶装水。用餐：日常用餐前往食堂区（一层餐厅，分为学生食堂和教师专用食堂；二层休闲小吃）及校外餐饮街两个主要区域。问题3.2：结合该校人员日常水源和就餐情况，本次疫情中，嗜水气单胞菌可能的具体传播方式有哪些？（4分）1.经饮水传播：1.1通过学校供水系统传播；1.2经桶装水的传播；2.经食物传播：2.1通过学校食堂传播；2.2通过校外就餐传播；问题3.3：请基于现有信息初步判断经学校供水系统传播的可能性及依据。（3分）1.可能性：初步判断为小。2.依据：2.1自来水不是该校人员的日常饮用水水源；2.2如果是自来水源传播，各类人群的发病率出现差异的可能性较小。问题3.4：为分析经桶装水传播的可能性，如暂不能直接检测桶装水，可通过快速了解哪些信息辅助判断？（4分，每点2分）1.本次疫情出现前，桶装水的供应和使用情况（是否换厂家、供应量、校内各人群使用情况是否存在差别）；2.该桶装水是否供应其它地区或单位，这些地区日否也出现了类似的胃肠道病例的增加。学生和教师日常饮用水为“XXX”牌桶装水，近期未更换厂家。桶装水公司在5月4日和8日分别给该校送过批号为“20120503”和“20120507”的桶装水各300桶，同批号的7700桶水还同时供应给另外56个村/镇，经询问乡镇卫生院、村诊所，均未发现类似疫情。问题3.5：请基于现有信息判断经桶装水传播的可能性及依据。（3分）1.可能性：小。2.依据：2.1其它使用该桶装水的地区未发现类似疫情。2.2同饮该2个批号桶装水的教师与学生的发病率存在差异。问题3.6：为分析经校外就餐传播的可能性，如暂不宜直接采样和检测，需进行什么分析？（2分）可分析主要在学校就餐的人群与主要在校外就餐人群两者间的发病率进行判断。学校共有4座宿舍楼，其中A、B、C三栋距离学生食堂区（步行5分钟），而D栋宿舍楼距离食堂区较远（步行约20分钟），学生平时主要到校外餐饮街吃饭。问题3.7：基于该信息，如何解决问题3.6？（2分）鉴于目前暴露因素尚不明确，不宜对每个学生进行就餐情况的详细调查，因此可将A、B、C三栋宿舍楼的学生整体视为主要在校内食堂就餐，将D栋宿舍楼学生整体视为主要在校外餐饮街就餐，比较两个人群的发病率是否存在差异。A、B、C三栋宿舍楼学生发病率分别为23%、24%和25%，D栋宿舍楼学生发病率15%（109/709），低于其他三栋楼学生的发病率（RR=1.6，95%CI=1.3-1.9）。问题3.8：请基于现有信息判断经校外就餐传播的可能性及依据。（2分）1.可能性：小。2.依据：主要在校外就餐的D栋学生罹患率低于主要在校内食堂就餐的A、B、C栋的学生。问题3.9：基于目前信息，请分析经校内就餐传播的可能性及依据。（3分）1.可能性：较大2.依据：2.1学生和教师在校内就餐的食堂不同，发病率也存在差异；2.2虽然暂不清楚厨师的用餐情况，但从人员基数上判断，学生数量远远大于老师，因此大部分厨师应是在学生食堂用餐，发病率也和老师存在差异，且和学生无差异；第四部分验证假设（共26分）问题4.1：为继续验证假设和追寻传播源，需进一步进行哪些调查？（3分）1.继续调查和分析学生食堂，明确是哪个（哪些餐次）导致了本次疫情的暴发，2.如能明确危险餐次，应进一步分析导致疫情的可疑食物有哪些；2.就学生食堂及相关样本进行采样和检测。问题4.2：基于目前的信息，初步怀疑和需要重点调查的是哪个（哪些）餐次？（10分，每个下划线2分）鉴于嗜水气单胞菌潜伏期为24-48小时，根据流行曲线从9日开始出现发病高峰，12日后发病基本消失，因此重点怀疑的应是7日开始（9日往前推最长潜伏期），至11日（12日往前推最短潜伏期）的各餐次。根据流行曲线选择危险性较低的5月6日早餐作为参照组，比较暴露于各个餐次与疾病的关联性。通过食堂打卡记录了解病例和对照6-11日期间在学生食堂的各餐次用餐情况（下表）。日期食用过的餐次食用人数病例数*罹患率（%）RR95%CI5/6早2533413.4Ref--午102314013.71.00.7-1.4晚107714213.20.980.7-1.45/7早90215917.61.30.93-1.9午115120617.91.30.95-1.9晚100918818.61.40.99-1.95/8早94316917.91.30.95-1.9午98923223.51.81.3-2.4晚100618818.71.40.99-2.05/9午110319717.91.30.95-1.9晚84517020.11.51.1-2.15/10午80514417.91.30.94-1.9晚559112201.51.1-2.15/11午5729015.71.20.81-1.7晚3023812.60.940.61-1.4*病例是指曾食用过某餐次，但也会食用其他餐次，其发病不一定是因食用这一餐次导致发病。问题4.3：从上表看，哪些餐次为可能的危险餐次？（3分）食用过8日中餐和晚餐，9日晚餐，10日晚餐与发病存在关联。为查明暴发的危险食物，选择危险性最高的5月8日午餐进一步调查，将5月8日午餐在食堂就餐的所有989名学生作为研究对象，开展队列研究，计算食用各种食物的危险。结果显示，凉拌黄瓜卤肉和凉拌鱼腥草与发病相关，其发病风险分别增加了2.6、1.8倍，其他28种食物均为热菜，未发现与发病存在统计学关联。问题4.4：从上述结果看，两个凉拌菜为可能的危险因素，为了进一步全面分析两个因素的独立和联合作用，需进行什么样的统计学分析，请列出分析表头？（3分）需进行两因素间的叉生/分层分析（0.5分），统计表要点如下（每行0.5分，参考组设定0.5分）：凉拌黄瓜卤凉拌鱼腥………RR95%CI肉草+++--+--Ref问题4.5：到目前为止，就病因推断来说，可继续开展何种统计学分析？（2分）可进一步开展剂量反应关系的分析，了解两样菜品的售出量和发病危险度之间是否存在剂量反应关系。经了解，凉拌黄瓜卤肉和凉拌鱼腥草为同一厨师制作，黄瓜和鱼腥草在