激素的临床应用

肾上腺皮质激素的临床合理应用主讲：陈长艳毕节地区卫生学校引言•肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。一、激素不合理使用的主要表现及危害1.用药指征不明确或完全无指征用药2.无适应症不恰当地采用“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素3.滥用于慢性疾病的治疗4.用于预防输液反应5.作为改善胃肠功能的药物使用6.其他1.用药指征不明确或完全无指征用药•调查者认为，造成乡镇卫生院不合理的原因主要有以下几个方面：①乡镇医院部分临床医生对激素的药理作用、不良反应、应用指征及禁忌症缺乏清晰的认识，认为激素退热效果好，把激素当作退热药使用；②乡镇卫生院临床医生对不合理使用激素所引起的严重不良反应缺乏足够的感性认识，对其危害性体会不深。因为一旦使用激素造成感染扩散等严重不良反应时，病人往往已转入上级医院救治；③少数医生业务差，对激素的药理作用毫无了解，却错误地总结所谓的“经验”，把激素用到一些诊断不清、治疗效果不好的病例身上，以图缓解症状；④近年来，农村医疗市场竞争激烈，为了吸引、留住病人，明知无用药指征，还把激素当退热药使用。而农村病人文化素质相对较低，缺乏卫生常识，治疗时急于退烧，认为体温下降了就是病情好转了，这是导致将激素当作退热药使用的社会基础。2.无适应症不恰当地采用“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素•这种形式的激素不合理使用的情况主要发生在大、中型医院中，一些医生对激素的用量很随意，尤其对危重病人的用药更是无所顾忌，主观上有激素用量越大越好的思想，或是盲目追随权威。事实上，临床上很少有确实需要使用超大剂量激素或冲击疗法治疗的情况，国内外关于冲击疗法“有效”的报道都缺乏医学的证据。越来越多的临床资料表明，冲击疗法或超大剂量激素治疗都是弊大于利。3.滥用于慢性疾病的治疗•在农村地区风湿及类风湿性关节炎、慢性肾炎、椎间盘突出等慢性疾病的患者较多，这些病人使用激素后常感疼痛减轻，因而把激素当成“灵丹妙药”，盲目使用。更有甚者，一些江湖郎中打者祖传秘方的幌子，将激素碾成药粉掺人自制的所谓“祖传中药”中，患者在毫不知情下长期使用可造成严重不良后果。4.用于预防输液反应•有些医生经常在静脉输液中加入地塞米松、氢化可的松等，利用其抗过敏作用，预防和减轻输液反应。5.作为改善胃肠功能的药物使用•激素能增强消化腺的分泌功能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可提高食欲，促进消化。也有人利用这一药理特性，将激素用作改善胃肠功能的药物。6.其他•激素类药物的不合理使用还表现在误把激素当作抗生素使用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。二、糖皮质激素临床合理应用的基本原则(卫生部发布)•1.严格掌握糖皮质激素治疗的适应证•2.合理制订糖皮质激素治疗方案•3.重视疾病的综合治疗•4.监测糖皮质激素的不良反应•5.注意停药反应和反跳现象•6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用1.严格掌握糖皮质激素治疗的适应证•糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应症较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎、1型糖尿病、寻常型银屑病等。2.合理制订糖皮质激素治疗方案(1).品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2.合理制订糖皮质激素治疗方案（2）给药剂量：以泼尼松为例可分为以下几种情况：①长期服用维持剂量：2.5～15.0mg/d；②小剂量：0.5mg·kg-1·d-1；③中等剂量：0.5～1.0mg·kg-1·d-1；④大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；⑤冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5～30.0mg·kg-1·d-1。2.合理制订糖皮质激素治疗方案（3）疗程：①冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。（3）疗程：②短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。（3）疗程：③中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（3）疗程：④长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。2.合理制订糖皮质激素治疗方案⑤终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。（4）给药途径：口服肌内注射静脉注射静脉滴注全身用药局部用药吸入局部注射点滴涂抹3.重视疾病的综合治疗在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。4.监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。5.注意停药反应和反跳现象（1）停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。（2）反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女的应用（1）儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女的应用（2）妊娠期妇女糖皮质激素的应用大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女的应用（3）哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。三、激素在临床疾病治疗中的合理使用•1.在严重感染性疾病中的合理使用•2.在风湿性疾病中的合理使用•3.在呼吸系统疾病中的合理使用•4.在儿科疾病中的合理使用1.在严重感染性疾病中的合理使用•激素用于治疗治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。近年的研究显示，大剂量、短疗程的激素冲击疗法并不能改善感染性休克的预后，反而因降低机体的抵抗力而增加严重感染和继发感染的机会，并且损害肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率；而小剂量、较长疗程激素可明显改善微循环指标，改善受损器官的功能，有利于感染性休克的逆转，降低病死率。1.在严重感染性疾病中的合理使用•在严重感染性疾病中应用激素的目的是为了改善患者所处的凶险状态，激素所起的主要作用是调节血压和抗炎作用。因此，严重感染性疾病中应用激素主要适应症是感染性休克合并肾上腺皮质功能相对不全或经充分液体扩容后仍依赖血管活性药物维持循环的危重患者。通常采用小剂量替代疗法，所用药物以氢化可的松为主，具体用法是：氢化可的松100mg，快速静脉注射，q8h，共5天；随后氢化可的松50mg，静脉注射，q8h，共3天。若在48小时内有休克逆转表现或其他症状的改善，则完成8天的疗程，如果无效则停药。2.在风湿性疾病中的合理使用（1）系统性红斑狼疮（SLE）：激素强大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成为SLE治疗的基石。在SLE治疗中通常选用中效的泼尼松口服或甲泼尼龙静滴，一般根据病情的严重程度选择相应的治疗策略。①轻型SLE仅需小剂量激素即可，多联合抗疟药，必要时考虑加用小剂量的甲氨蝶呤等细胞毒药物。2.在风湿性疾病中的合理使用②重型SLE的治疗包括诱导缓解和巩固维持。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，使疾病进入缓解状态。重症SLE的标准诱导剂量是每日泼尼松lmg／kg，分2～3次口服；在有重要脏器累及或出现狼疮危象时可用较大剂量(每日≥2mg／kg)甚至冲击治疗。在使用激素的同时要联用细胞毒性药物。多数患者的诱导期需要0.5～1年。维持治疗是SLE达到诱导缓解后，用风险最小的药物和最小的剂量防止疾病复发，使患者维持在“无病状态”，改善患者的生活质量和远期预后。如果病情允许，维持剂量应尽量小于10mg／天，并联合使用小剂量的细胞毒性药物。2.在风湿性疾病中的合理使用（2）类风湿性关节炎（RA）一般认为激素主要用于以下情况：①经足量、足疗程的改善病情抗风湿药(DMARD)与非甾体抗炎药(NSAID)联合治疗无效；②重要脏器损害或严重血管炎；③DMARD起效前的过渡治疗；④关节腔的局部应用。（2）类风湿性关节炎（RA）激素治疗RA的原则：①个体化用药；②联合治疗。联用足量、足疗程的DMARD治疗；③尽可能选用小剂量，一般泼尼松用量≤7.5mg／d；④尽可能缩短疗程；⑤无特殊情况的患者应尽量采用泼尼松等中效制剂；⑥用药时间选择在早晨8点以前；⑦注意不良反应的防治。3.在呼吸系统疾病中的合理使用（1）支气管哮喘：主要是利用激素的抗炎抗免疫作用，控制气道高反应性。在临床应用中要严格掌握各类激素的应用方法、剂量和适应症。“全球哮喘防治倡议(GINA)”的哮喘规范化治疗方案主张：哮喘急性发作期若病情属轻度，可在联合其他药物治疗的基础上每日定时使用吸入型激素如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松和布地奈德等，剂量可达600μg／日；如病情属中度，主张使用大剂量吸入型激素(剂量600μg／日)或口服激素(一般选用半衰期较短的泼尼松或泼尼松龙)；如病情为重度或危重度，则需静脉滴注，一般使用氢化可的松琥珀酸酯或甲泼尼龙，应尽早用药，并联合使用支气管扩张剂。3.在呼吸系统疾病中的合理使用（2）COPD：COPD急性加重期如FEV150％预期值（第1秒用力呼气积），除支气管扩张剂外，可考虑加用口服泼尼松40mg／日，疗程10天。COPD稳定期患者长期接受常规吸入激素治疗，只适用于有症状且治疗后肺功能有改善者。3.在呼吸系统疾病中的合理使用（3）呼吸衰竭：临床常用甲泼尼龙50～125mg／次，静脉注射，6～8小时重复给药1次，或用地塞米松10～20mg／日，静脉给药。病情缓解后即应减量或停药。3.在呼吸系统疾病中的合理使用（4）肺结核：依据是认为结核病是结合菌感染引起的Ⅳ型变态反应。只用于有严重中毒症状的急性粟粒型结核及干酪样肺炎。一般口