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编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡湖南省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号：.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他文化程度：文盲/半文盲小学初中高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学硕士及以上不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人农民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详婚姻状况：未婚初婚再婚同居离婚丧偶孕产情况：孕次产次现有子女数既往不良妊娠结局：无、自然流产次、死胎次、死产次、早产次、出生缺陷胎、其他本次妊娠末次月经时间：年月日；预产期：年月日；初检孕周：周现住址（详细）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：二、孕产妇梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染：否是，诊断时间：年月日、不详本次诊断梅毒感染时期：孕期（孕周）产时产后其他_____________本次诊断梅毒感染时间：年月日本次梅毒诊断分期为：隐性一期二期三期不详最可能的梅毒感染途径：性传播血液传播母婴传播不详其他_________________丈夫/性伴目前的梅毒感染状况：未检测、未感染、感染、不详（填写“未检测”、“未感染”或“不详”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅毒诊断时间：年月日、不详三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）滴度结果：1：，检测时间：年月日其他________________________滴度结果：1：，检测时间：年月日梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）检测时间：年月日酶联免疫吸附试验（ELISA）检测时间：年月日梅毒快速检测检测时间：年月日其他_______________________检测时间：年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测：未检测检测检测时间：年月日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）检测时间：年月日报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：联系电话：现住址（详细）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）；一、孕产妇本次妊娠及分娩情况妊娠结局：分娩自然流产（孕周：周）人工终止妊娠（终止妊娠孕周：周）其他是否失访：未失访已失访（失访时期：孕周或产后周）孕产期异常情况（可多选）：未发生胎膜早破产后出血乙肝感染HIV感染其他本次妊娠的末次月经时间：年月日分娩日期：年月日，分娩孕周周+天分娩方式：阴道顺产阴道助产择期剖宫急诊剖宫不详分娩胎数：单胎双胎三胎其他孕产妇结局：存活死亡，死亡原因不详围产儿转归：活产死胎死产七天内死亡不详围产儿异常情况（可多选）：无早产或低出生体重围产期肺炎新生儿窒息出生缺陷其他二、孕产妇梅毒药物应用情况：未用药、用药（选择“未用药”跳至“三”）第一个疗程开始时间：年月日，药物：普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他每日用量.（万U/次或g/日），结束疗程时间：年月日，不详第二个疗程否、是开始时间：年月日，药物：普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他每日用量.（万U/次或g/日），结束疗程时间：年月日，不详第三个疗程否、是开始时间：年月日，药物：普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他每日用量.（万U/次或g/日），结束疗程时间：年月日，不详三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：未检测、检测快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日其他阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况儿童姓名：性别：男女出生体重：克出生身长：.厘米（一）存活情况：存活死亡，死亡原因，死亡时间：年月日（二）所生婴儿出生后的梅毒检测方法：非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日其他________________________阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阴性、阳性，检测时间：年月日酶联免疫吸附试验（ELISA）阴性、阳性，检测时间：年月日梅毒快速检测阴性、阳性，检测时间：年月日其他________________________阴性、阳性，检测时间：年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测：未检测、检测检测时间：年月日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）检测时间：年月日（三）相关症状（多选）：未发现水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎贫血肝脾肿大不详其他（四）是否接受预防性治疗：否、是（选“否”，跳至“（五）儿童梅毒感染诊断情况”）预防性治疗的药物名称：苄星青霉素G其他；剂量用量.（万U/kg）预防性治疗开始时间：年月日距分娩时间：天小时分（五）儿童梅毒感染诊断情况：诊断先天梅毒、继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至“八”）（六）新生儿出生后即诊断为先天梅毒的依据是：（可多选）出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体;梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。（七）诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗：否是（八）备注（非必填）：报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：：现住址（详细）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）；儿童姓名：性别：男、女出生日期：年月日联系电话：儿童月龄：月随访日期：年月日随访人姓名：（一）随访情况：未随访、随访、已失访，失访原因（儿童在满21月龄前不报告失访）（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日（三）生长发育：体重：不详、.千克，年龄别体重评价：下、中、上身长：不详、.厘米，年龄别身长评价：下、中、上身长别体重评价：下、中、上（四）喂养方式：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他（五）相关症状或疾病（可多选）：未发现水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大、骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎病理性黄疸上呼吸道感染腹泻肺炎贫血、肝脾肿大佝偻病中重度营养不良不详其他（六）儿童梅毒检测方法：非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日其他________________________阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阴性、阳性，检测时间：年月日酶联免疫吸附试验（ELISA）阴性、阳性，检测时间：年月日梅毒快速检测阴性、阳性，检测时间：年月日其他________________________阴性、阳性，检测时间：年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测：未检测、检测检测时间：年月日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）检测时间：年月日（七）儿童梅毒感染状态：诊断先天梅毒（继续填写“八、九、十”）、排除梅毒感染、继续随访待诊断、其它（八）先天梅毒诊断依据（可多选）出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验性;出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，但滴度低于母亲分娩前滴度的4倍，在每3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，但滴度低于母亲分娩前滴度的4倍，每3个月随访至6月时非梅毒螺旋体抗原血清学试验一直维持在低滴度水平，18月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验检测仍阳性;出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性，在每3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，且有临床症状，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体;梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。（九）先天梅毒诊断时间：年月日（十）诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗：否是（十一）备注（非必填）：报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注