梅毒血清固定临床处理专家共识

梅毒血清固定临床处理专家共识中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组执笔者单位：中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院性病临床防治室（王千秋）；广东省中医院皮肤科（范瑞强）DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.11.001《中华皮肤科杂志》，2015，48（10）：753-7552014年，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组组织专家就梅毒血清固定开展讨论，最终形成梅毒血清固定临床处理的专家共识,供临床参考使用。梅毒是一种严重危害人类健康的性传播疾病，近年来梅毒发病率逐年上升，2014年全国报告梅毒病例数达41.9万［1］。梅毒患者治疗后出现的血清固定反应（syphilisserofastreaction）或称血清抵抗（sero-resistance）发生率较高，按梅毒分期发生率分别为一期梅毒3.80％~15.20%，二期梅毒11.64%~35.80%，三期梅毒45.02%~45.90%，潜伏梅毒27.41%~40.50%［2-5］。血清固定已经成为梅毒临床处理的棘手问题。一、定义关于梅毒血清固定目前还没有明确的定义，综合国内外专家的观点，归纳起来主要有以下几种：①梅毒患者经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体血清学试验［如快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）］大多可转阴，但有少数患者血清反应滴度逐渐降低至一定程度后即不再下降，长期维持在低滴度，即为血清固定现象或称为血清抵抗，其标准一般认为早期梅毒治疗后2年、晚期梅毒治疗后2年以上血清反应仍保持阳性者［6］；②梅毒患者在经过足量的抗梅毒治疗后，在1~2年内非梅毒螺旋体抗原血清试验一直不转阴，或者滴度不下降者［7］；③早期梅毒患者经抗梅毒治疗后，按规定时间随访，血清仍不转阴，称为血清固定；早期梅毒治疗后1年或晚期梅毒治疗后2年血清反应素试验一直不转阴，为血清固定［8］；④梅毒患者经正规的梅毒治疗和充分的随访（一期梅毒随访1年，二期随访2年，晚期随访3年）后，RPR长时间内维持在低滴度上，甚至伴随终生不转阴［9］；⑤早期梅毒患者经规范驱梅治疗后6个月，部分患者的血清反应素试验虽然尚未转阴，但抗体滴度仍有下降趋势，此时不宜过早判定为血清固定，血清反应素抗体滴度至某个水平不再降低持续超过3个月，可视为血清固定［10］；⑥梅毒患者经规范驱梅治疗后临床表现消失，早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月，其血清反应素试验仍不转阴者［11］；⑦梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访（一般为6~12个月），非梅毒螺旋体抗原血清学试验［如RPR、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）］滴度仅下降小于2个稀释度或持续保持阳性但非治疗失败（治疗失败定义为疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度出现4倍或以上的增高）［12-13］。以上定义的主要分歧在于规范治疗后随访时间不一，从半年、1年到2年不等。我们认为梅毒血清固定可以定义为：梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般在1∶8或以下，但超过1∶8也不鲜见）超过3个月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。有关血清固定和血清抵抗目前普遍认为二者概念上可以通用，但血清固定较常用。二、形成机制发生梅毒血清固定的机制尚未完全清楚。可能影响患者治疗后血清反应的因素较多，如较年轻、分期较早、性伴侣较少、基线滴度较高以及初治后出现Jarisch-Herxheimer反应的患者后期血清反应恢复较好，反之则较易出现血清固定［14-15］。同时也可能与初治药物种类、剂量及给药途径有关［16-17］。目前认为梅毒血清固定形成的可能机制包括：梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生改变导致不能被机体免疫清除,机体免疫异常，包括免疫失衡及免疫抑制，T细胞亚群、自然杀伤（NK）细胞及细胞因子分泌紊乱等［18-23］。三、危害及转归目前尚没有充足的循证医学依据来评估梅毒血清固定的危害性，也尚不确定梅毒血清固定是否增加复发或有迁延至晚期梅毒的风险，对于追加青霉素治疗是否有益也没有定论［24-25］。梅毒血清学反应持续阳性对患者主要是心理及精神的影响，患者可能会因为担心预后和传染、社会歧视等而产生抑郁、焦虑及其他不良心理状态［26-27］。四、处理由于梅毒血清固定现象的发生率较高，目前对这类患者的处理已成为临床棘手的问题。早期诊断、及时规范治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治时就应详细了解病史，包括性接触史（感染时间、性伴的梅毒感染状态、近期危险性行为等）、既往治疗史（开始治疗的时间，所用药物种类、疗程、用量，随访情况等），以便对患者的疗后血清反应进行预估［14-16］。随访中，对于确定为梅毒血清固定者建议行脑脊液检查以排除神经梅毒，必要时需多次反复检查［28-29］。同时应进行HIV检查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他内脏梅毒也需通过相应检查予以排除［30］。梅毒血清学假阳性也应该除外。对梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理辅导［27］。已经接受过规范足量抗梅毒治疗和充分随访的梅毒血清固定患者，如无临床症状复发，并经神经系统检查、脑脊液检查及其他相关检查，排除神经系统和其他内脏系统性损害，且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在1∶8以下低滴度，可不必治疗，但需定期（一般每6个月）随访。建议随访时有条件者加做梅毒螺旋体特异性IgM抗体检测［31-32］，其可作为梅毒复发和再感染的标志物［32］。在随访过程中发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度有4倍以上升高，则表示有复发或再感染，需再次进行治疗。梅毒血清固定患者需权衡利弊选择是否怀孕，如怀孕需定期随访，必要时可考虑给予预防性治疗［33］，即在妊娠期间按妊娠梅毒规范治疗。研究表明，妊娠梅毒患者按照规范化抗梅毒方案治疗可阻断98.5%～100%的病例发生先天梅毒［34-36］。中医药可以作为梅毒血清固定患者的辅助治疗。中医认为梅毒血清固定的病因病机主要是正气不足，邪毒内蕴，正虚邪恋。治疗原则是补脾益气、利湿解毒。可选用北芪、白术、淮山药、灵芝、土茯苓、茵陈、白花蛇舌草、蒲公英、甘草等进行治疗［37］。五、结语此次中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组对于梅毒血清固定的定义、发生机制、危害性和临床处理等方面初步形成专家共识，供临床参考。今后应加强对梅毒血清固定的研究。本共识将随着今后对梅毒血清固定的基础及临床研究进展进行修改和更新。参与共识起草专家名单（以姓氏笔画为序）王千秋（中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院）、王向东（杭州市第三人民医院）、王苏平（重庆市第一人民医院）、白英华（沈阳市第七人民医院）、乐嘉豫（上海市皮肤病医院）、刘全忠（天津医科大学总医院）、李玉叶（昆明医科大学第一附属医院）、李红兵（江苏省中医院）、李维云（天津长征医院）、张成会（新疆维吾尔自治区中医医院）、张毅（四川省中医药科学院附属医院）、范瑞强（广东省中医院）、陆春（中山大学附属第三医院）、陈永锋（广东省皮肤病医院）、陈洁（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）、陈信生（广东省中医院）、郑和义（中国医学科学院北京协和医院）、郑占才（卫生部中日友好医院）、施伟民（上海交通大学附属上海第一人民医院）、施辛（苏州大学附属第二医院）、段逸群（武汉市第一医院）、骆丹（南京医科大学第一附属医院）、耿立东（山东中医药大学附属医院）、徐文严（中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院）、徐金华（复旦大学附属华山医院）、曾凡钦（中山大学孙逸仙纪念医院）、覃永健（广西中医学院第一附属医院）、褚小玲（北京安贞医院）、廖元兴（广州军区广州总医院）主要执笔者王千秋范瑞强