梅毒血清学试验解读

梅毒血清学试验解读（转载自丁香园网站）梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性、系统性疾病，近年来在我国增长迅速，已成为报告病例最多的性病。临床上实验室报告可疑梅毒常有筛查和确诊等两个甚至多个试验结果，面对不同试验的不同结果，你是否会正确解读呢？近期来自杜克大学的MeredithE.Clement博士和加利福尼亚大学的CharlesB.Hicks博士在JAMA的“诊断试验解读”栏目发表文章，从一个病例出发，详细阐述了如何解读梅毒血清学试验结果，现将主要内容编译如下：男性，45岁，近期因排尿困难就诊于急诊，诊断为淋菌性尿道炎，予肌内注射头孢曲松及口服阿奇霉素治疗后排尿困难缓解，自觉状态好，此次因随访就诊。患者于10年前离异，此后有多位性伴侣，均为异性。包括生殖器及皮肤在内的体格检查未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。其他性传播疾病筛查示：既往免疫后的乙肝血清学表现，HIV阴性（酶免疫分析法），梅毒检测阳性（表1）。患者否认既往曾诊断或治疗梅毒，当地卫生机构也没有该患者梅毒检测的记录。表1：患者检查结果实验室项目检测值参考范围RPR1:8阴性TP-EIA阳性阴性缩略词：RPR，快速血浆反应素试验；TP-EIA，梅毒螺旋体酶免疫分析请问如何理解这样的检测结果？A.患者患有潜伏梅毒，应予240万单位苄星青霉素G每周肌内注射，共三次（720万单位青霉素）；B.患者RPR呈低滴度，代表血清固定状态，不需要治疗；C.患者RPR滴度升高考虑为假阳性，应重复检测；D.应对患者行腰椎穿刺术，以评估神经梅毒。答案：A.患者患有潜伏梅毒，应予240万单位苄星青霉素G每周肌内注射，共三次（720万单位青霉素）。检测特点美国的梅毒发病率正在逐年攀升，预计目前每年约有5.5万新发病例，因此正确的认识梅毒检测具有具有重要的公共健康意义。梅毒螺旋体是引起梅毒的病原体，体外无法培养，因此诊断需要间接的技术，例如依靠检测梅毒螺旋体抗体和非特异性梅毒螺旋体抗体的血清学检查。梅毒螺旋体试验检测针对梅毒螺旋体的特异性抗原组分的抗体，而宿主在对梅毒感染做出应答时会产生的非特异性心磷脂-胆固醇-卵磷脂的梅毒反应素，非特异性梅毒螺旋体试验即是检测针对梅毒反应素抗原的抗体。快速血浆反应素（RPR）试验，是一个非特异性梅毒螺旋体试验，因其使用广泛，相对容易操作，价格低廉，传统上用于筛查梅毒。此外，RPR是一个定量试验，抗体滴度可用于评估对治疗的应答。然而，RPR需要肉眼判断絮结产物（颗粒聚集），这个过程需要实验室技术人员花费时间，不适于自动化分析。更重要的是，在自身免疫病、妊娠、结核或其他炎症情况下，RPR可出现假阳性结果。因此，RPR需要特异性梅毒螺旋体血清学检测，例如梅毒螺旋体酶免疫分析（TP-EIA）确认其结果。尽管TP-EIA也会出现假阳性结果，同一位患者两项试验均出现假阳性不太可能。因此，当非特异性梅毒螺旋体试验和特异性梅毒螺旋体试验均为阳性时，可诊断梅毒（表2）。表2.梅毒血清学检测的敏感性和特异性不同阶段的敏感性，%早期一期梅毒二期梅毒潜伏梅毒三期梅毒特异性，%非特异性梅毒螺旋体试验RPR，%（范围）86（77-100）10098（95-100）7398（93-99）特异性梅毒螺旋体试验IgM-EIA938564NANAIgG-ELISA100100100NA100缩略词：EIA，酶免疫分析；ELISA，酶联免疫吸附试验；NA，无可用数据；RPR，快速血浆反应素。本例患者解读该患者患有潜伏梅毒，应接受3周苄星青霉素G的注射。因为患者无临床症状表现，但梅毒血清学检测阳性，因此他患有潜伏梅毒。潜伏梅毒可分为早期潜伏梅毒，即感染后1年内诊断，及晚期潜伏梅毒，即感染后1年以上才诊断。当最初感染时间不确定时，可考虑为晚期潜伏梅毒。早期潜伏梅毒予单剂苄星青霉素G肌内注射即可，而晚期潜伏梅毒需3剂（每周一次）的治疗。治疗成功后，RPR会随时间下降，可能会转为阴性，也可能会保持在一个低滴度水平（普遍1:8），也就是所谓的血清固定状态。因本例患者既往无梅毒病史，所以不考虑为血清固定状态。而他的RPR滴度也并非假性升高，非特异性和特异性梅毒检测均为阳性，使得梅毒诊断得以确定，不需要重复检测。因梅毒螺旋体可能入侵中枢神经系统，任何一位梅毒血清学阳性的患者均应考虑到神经梅毒。通常建议治疗失败或有神经系统症状的患者行腰椎穿刺术检查。神经梅毒更常见于RPR高低度（1:32）及合并HIV感染、CD4细胞计数低的患者。有哪些替代诊断试验方法？传统上常用非特异性梅毒螺旋体试验，例如RPR进行筛查，以特异性梅毒螺旋体试验进行确诊（例如TP-EIA）。近来，很多实验室将此顺序进行调换，利用自动化的TP-EIA进行筛查，而需要更多人工操作的非特异性梅毒螺旋体试验（例如RPR）用于确诊。这种顺序的调整可能会带来诊断的困惑，尤其筛查特异性梅毒螺旋体抗体阳性，而非特异性梅毒螺旋体试验却为阴性结果时。对于既往未接受过梅毒治疗的饿患者，可选择替代的特异性梅毒螺旋体试验，例如梅毒螺旋体颗粒聚集试验（TPPA）对TP-EIA的阳性结果进行确认。就本例患者而言，因非特异性和特异性梅毒检测均为阳性，足以得到梅毒的诊断。患者预后在任一阶段诊断的梅毒都应视为传染病，因此，患者的阳性结果已向其所在州和县卫生部门上报。随访复查，患者RPR为阴性，提示治疗有效。一般而言，成功治疗后预期RPR滴度会下降，因此美国疾控中心建议晚期潜伏梅毒治疗后6、12、24个月复查RPR。治疗后RPR下降的期望值尚不完全清楚，尤其是对于治疗前RPR相对较低的潜伏梅毒（例如本例）。若证实RPR滴度升高4倍以上，则提示再次感染或治疗失败，需要重复HIV检测、脑脊液检查排查神经梅毒，以及依据诊断进行额外治疗。临床概要1、梅毒螺旋体不能进行体外培养，因此需要借助血清学检测诊断梅毒；2、非特异性和特异性梅毒螺旋体试验联合用于诊断梅毒，而非特异性梅毒螺旋体试验用于监测疗效；3、在诊断时对梅毒的阶段进行恰当分类并启动治疗，为治疗后定义合适的血清学应答提供基线参考。