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梅毒诊断标准（2016版）解读及梅毒热点问题探讨林昭春四川省医学科学院&四川省人民医院皮肤病性病研究所第一部分：梅毒诊断标准（2016版）解读第二部分：梅毒热点问题探讨各期梅毒表现检测方法及意义梅毒诊断依据点评第一部分目录1234（一）梅毒定义梅毒是苍白螺旋体（梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种系统性、慢性经典的性传播疾病，可引起人体多系统多脏器的损害，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。梅毒分类及分期梅毒根据传染途径后天获得性梅毒胎传梅毒（先天梅毒）根据不同病期早期梅毒（2年内）晚期梅毒（2年以上）一期、二期梅毒早期潜伏梅毒三期梅毒晚期潜伏梅毒一期梅毒1、硬下疳：•潜伏期：一般为2~4周。•临床表现：（1）浅在性溃疡（约1cm~2cm，圆形、椭圆形，界清、边缘略隆起；多单发；触诊基底坚实、浸润明显，软骨样硬度；无明显疼痛或触痛）（2）也可不典型，表现为多个溃疡、深溃疡、溃疡表面有脓性渗出液、自觉疼痛等。•皮损部位：多见于外生殖器等性接触部位。2、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：无红肿热痛，孤立，质硬，不化脓破溃。硬下疳二期梅毒临床表现：1、皮肤黏膜损害：皮损呈多形性，常泛发对称。多无自觉症状，也可有瘙痒。（1）梅毒疹：掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹（2）扁平湿疣：外阴及肛周可见湿丘疹及扁平湿疣（3）梅毒性脱发：可发生虫蚀样脱发（4）黏膜损害：口腔可发生黏膜斑2、全身浅表淋巴结可肿大。3、可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。三期梅毒临床表现：1、晚期良性梅毒：•（1）皮肤黏膜损害：A.结节性梅毒疹B.近关节结节C.树胶肿D.马鞍鼻•（2）骨梅毒•（3）眼梅毒•（4）其他内脏梅毒马鞍鼻树胶肿2、神经梅毒：（1）脑膜神经梅毒（2）脑膜血管梅毒（3）脑实质梅毒（4）无症状性神经梅毒3、心血管梅毒：（1）单纯性主动脉炎（2）主动脉瓣闭锁不全（3）主动脉瘤（4）其他隐性梅毒（潜伏梅毒）早期隐性梅毒：病期在2年内：•a.在近2年内有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史。•b.在近2年内，有一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者。•c.在近2年内，性伴有明确的早期梅毒感染史。晚期隐性梅毒：病期在2年以上。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。临床表现：无任何梅毒性的症状和体征。胎传梅毒（先天梅毒）1.早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒。临床表现：(1)发育不良；(2)皮损常为水疱-大疱、红斑、丘疹、扁平湿疣；(3)梅毒性鼻炎及喉炎；(4)骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；(5)可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。2.晚期胎传梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。临床表现：（1）炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节等）（2）标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状裂纹等）3.隐性胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常。•早期隐性胎传梅毒：小于2岁者•晚期隐性胎传梅毒：大于2岁者。（二）梅毒检查方法、原理及意义1.梅毒螺旋体暗视野显微镜检查2.梅毒螺旋体镀银染色检查3.梅毒螺旋体聚合酶链反应（PCR）检查4.梅毒血清学检查（1）非梅毒螺旋体血清学试验（2）梅毒螺旋体血清学试验5.梅毒的组织病理1.梅毒螺旋体暗视野显微镜检查•暗视野显微镜下，典型的梅毒螺旋体白色发光，其螺旋较密而均匀。运动规律，运动性较强。阳性意义：梅毒螺旋体+典型临床表现=确诊梅毒阴性意义：未检出螺旋体不能排除梅毒。阴性结果可能说明：•①螺旋体数量不足•②患者已接受抗生素或杀灭梅毒螺旋体的药物治疗•③损害接近自然消退2.梅毒螺旋体镀银染色检查•结果：显微镜下观察到梅毒螺旋体染成棕褐色。阳性意义：梅毒螺旋体+典型临床表现=确诊梅毒阴性意义：不能完全排除梅毒，必要时应复查。3.梅毒螺旋体聚合酶链反应（PCR）检查•临床意义：PCR检查的意义同暗视野显微镜检查，但敏感性更高。对梅毒螺旋体进行核酸检测,在早期梅毒、神经梅毒和先天梅毒等诊断中具有一定的价值。4.梅毒血清学检查分类：（1）非梅毒螺旋体血清学试验：VDRL、RPR、TRUST等（2）梅毒螺旋体血清学试验：TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等意义：（1）血清学检查是辅助诊断梅毒的重要手段；（2）可根据实验室条件选择任何一类血清学检测方法作为筛查（初筛）试验；（3）初筛阳性需经另一类梅毒血清学检测方法复检确证。（1）非梅毒螺旋体血清学试验包括：VDRL、RPR和TRUST等。临床意义：•方法简便、快速，敏感性和特异性较高。敏感性：一期梅毒（74％～87％）二期梅毒（100％）三期梅毒（34％～94％）特异性：96％～99％•适用于各期梅毒的诊断。•可用于疗效观察、判愈、判定复发或再感染。•适用于人群的筛查、产前检查及健康体检等。•可出现“前带现象”，应在临床上注意识别。•VDRL试验适用于神经梅毒的脑脊液检查,特异性高，但敏感性低。•非梅毒螺旋体血清学试验可在某些传染病及胶原性疾病时出现假阳性反应，因此对阳性反应应结合临床进行鉴别，或作梅毒螺旋体血清学试验以进一步证实。（2）梅毒螺旋体血清学试验包括：TPPA、FTA-ABS、ELISA、RT等临床意义：•敏感性和特异性均高。敏感性：一期梅毒（70％～100％）二期梅毒（100％）三期梅毒（95％～98％）特异性：94％～100％•多用作证实试验，特别是隐性梅毒及一些非梅毒螺旋体血清学试验阴性而又怀疑为梅毒的患者。•但不能用于观察疗效、判断复发及再感染。•偶可出现生物学假阳性反应。•梅毒螺旋体试验除上述经典的TPHA、TPPA、FTA-ABS外，还有一些新的试验方法，如EIAs。多数EIAs可检测IgG和IgM。•最近还有一些商业化分子探针技术。如ICESyphilis®,Trepanostica®,PathozymeSyphilis®,Enzygnost®Syphilis,SyphilisBioelisa®和Trep-Chek®等。这些方法敏感性和特异性64%~95%，且均可定量检测。•CapitaSyphilisM是针对IgM的免疫检测。可用于诊断先天梅毒、早期梅毒（尤其是过去血清阴性的梅毒）。该试验可定量检测，用于疗效评价。IgM抗体检测临床意义：•a.检测到IgM抗体有助于对胎传梅毒、神经梅毒及一期梅毒早期诊断。•b.可用于非梅毒螺旋体血清学试验的血清阳转前的早期感染患者的判愈试验、梅毒患者再感染的诊断。5.梅毒的组织病理•梅毒的基本病理变化：血管特别是小动脉内皮细胞肿胀与增生，血管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润。•二期梅毒后期和三期梅毒常见上皮样细胞和多核巨细胞等组成的肉芽肿性浸润。（三）梅毒诊断依据及点评1.1一期梅毒（疑似病例）：（1）流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴梅毒感染史（2）临床表现：硬下疳、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大（3）实验室检查（单阳性）：•非梅毒螺旋体血清学试验：阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查。•或梅毒螺旋体血清学试验：阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查。1.2一期梅毒（确诊病例）：•疑似病例+TP暗视野显微镜检查或镀银染色检查阳性；•或疑似病例+非梅毒螺旋体血清学试验阳性+梅毒螺旋体血清学试验阳性。1.3点评：（1）强调流行病学史的重要性；（2）疑似病例不能仅凭临床表现，应至少有RPR或TRUST结果阳性；（3）确诊病例强调暗视野病原体的检查意义（即确诊意义），也强调特异性和非特异性检测同时阳性的意义；（4）鉴别诊断强调与生殖器溃疡及腹股沟淋巴结肿大的鉴别。2.1二期梅毒（疑似病例）：（1）流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史。可有一期梅毒史，病程在2年内。（2）临床表现：梅毒疹、扁平湿疣、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发等，全身浅表淋巴结肿大。（3）实验室检查（单阳性）：•非梅毒螺旋体血清学试验阳性。•或梅毒螺旋体血清学试验阳性。2.2二期梅毒（确诊病例）：•疑似病例+TP暗视野显微镜检查或镀银染色检查阳性；•或疑似病例+非梅毒螺旋体血清学试验阳性+梅毒螺旋体血清学试验阳性。2.3点评：（1）疑似病例似一期梅毒；（2）确诊病例更强调病原学试验；（3）鉴别诊断涉及面更广泛；（4）对早期神经梅毒未述及；（5）特殊情况尤其合并HIV时可能有变化。3.1三期梅毒（疑似病例）：（1）流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴梅毒感染史。可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。（2）临床表现：晚期良性梅毒（皮肤黏膜损害、骨梅毒、眼梅毒及其他内脏梅毒），神经梅毒，心血管梅毒（3）实验室检查：非梅毒螺旋体血清学试验阳性3.2三期梅毒（确诊病例）：疑似病例+梅毒螺旋体血清学试验阳性或疑似病例+脑脊液检查阳性或疑似病例+组织病理检查阳性。3.3点评：（1）确诊病例再次强调血清学双阳性或病原学依据（2）神经梅毒必须有脑脊液证据（3）强调病理诊断的重要性4.1隐性梅毒（疑似病例）：（1）流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴梅毒感染史（2）临床表现：无任何梅毒性的症状和体征（3）实验室检查：非梅毒螺旋体血清学试验阳性4.2隐性梅毒（确诊病例）：疑似病例+梅毒螺旋体血清学试验阳性+脑脊液检查（无明显异常）4.3点评：（1）过去隐性梅毒的早晚期很难界定。（2）2016版诊断标准以2年内有无高危性行为史为依据，更易判定；（3）病期不明均视为晚期隐性梅毒；（4）RPR或TRUST阳性仅作疑似诊断且需同时符合流行病学史和无临床表现两条标准；（5）确诊隐性梅毒强调非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验双阳性。5.1胎传梅毒（疑似病例）：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，证据尚不足以确诊胎传梅毒者。5.2胎传梅毒（确诊病例）：（1）流行病学史：生母为梅毒感染者。（2）临床表现：早期胎传梅毒，晚期胎传梅毒，隐性胎传梅毒。（3）实验室检查（单阳性即可）：•暗视野显微镜检查或镀银染色检查阳性•梅毒螺旋体核酸检测阳性即PCR阳性•梅毒血清学试验阳性（详见后）•梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性梅毒血清学试验：a.出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体试验阳性；b.出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度母亲滴度的4倍，但在其随访中发现由阴转阳，或滴度上升，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；c.随访至18月龄时梅毒血清学试验仍持续阳性。5.3点评：（1）胎传梅毒疑似病例诊断标准放宽，即所有患梅毒母亲所生患儿，出生时证据不足以诊断先天梅毒者；（2）病原学诊断引入更敏感的PCR方法对病原体核酸进行检测，同时更强调皮损中TP检测阳性的诊断意义；（3）强调RPR滴度≥母亲滴度4倍的意义；（4）出生时新生儿RPR阴性，但由阴转阳有诊断意义（5）螺旋体试验持续阳性至18月龄者，或梅毒螺旋体IgM抗体阳性有重要诊断意义。隐性梅毒神经梅毒血清固定妊娠梅毒第二部分目录123456先天梅毒梅毒合并HIV感染1.隐性梅毒临床表现：无任何梅毒性的症状和体征。早期隐性梅毒：病期在2年内：•a.在近2年内有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史。•b.在近2年内，有一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者。•c.在近2年内，性伴有明确的早期梅毒感染史。晚期隐性梅毒：病期在2年以上。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。1.1隐性梅毒（疑似病例）：（1）流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴梅毒感染史。（2）临床表现：无任何梅毒性的症状和体征。（3）实验室检查：非梅毒螺旋体血清学试验阳性。1.2隐性梅毒（确诊病例）：疑似病例+梅毒螺旋体血清学试验阳性+脑脊液检查（无明显异常）早期隐性梅毒的诊断要点梅毒诊断步骤Thereversesequen