梗阻性肾病的病理改变主要是肾小管的损伤

一、病理尿路梗阻是梗阻性肾病的重要原因。上尿路梗阻或下尿路梗阻均可导致肾盂内压力增高，引起肾血流动力学改变，造成肾脏缺血，从而导致肾纤维化及肾实质萎缩，使肾功能受损甚至衰竭。肾脏缺血可导致氧自由基的产生，在慢性肾脏病变的进展过程中，不但肾组织氧自由基产生过多，同时肾组织局部消除氧自由基减少，造成肾组织进一步损伤，最终导致肾小球硬化，肾小管萎缩及间质纤维化。肾脏局部组织中氧自由基的产生及消除失衡是慢性肾脏病变发生发展众多环节中的一个重要机制。梗阻性肾病的病理改变主要是肾小管的损伤。梗阻数天内，肾小管管腔自远端逐渐向近端扩大，梗阻7天后集合管细胞萎缩坏死，2周后近端小管萎缩，4周后肾髓质减少1/2，肾小球受累最迟，8周后皮质变薄。梗阻后间质成纤维细胞增殖及单核细胞浸润。二、临床表现：反复发作的尿频、尿急、尿痛。腹部和腰部疼痛及不明原因的腰部肿块。肾小管功能减退及高血压，有时出现一过性血尿。（一）实验室检查：1、尿液检查：一般没有大量蛋白，肾小管管型在肾积水患者中也一般不常见；镜下血尿提示肿瘤、感染、结石等、尿中也可以找到脓细胞或细菌。梗阻性肾病以肾盂内压力增高致肾小管－间质病变为主，肾小管重吸收障碍所致蛋白尿，患者2４ｈ尿蛋白＜２ｇ，多数患者2４ｈ尿蛋白在１ｇ左右《梗阻性肾病与慢性肾炎致肾衰竭进展的对比分析》2、血常规：并尿路感染或双肾积水可伴有贫血；急性感染期可见白细胞计数增加，慢性感染期不伴有白细胞计数增加。3、特殊生化检查:尿中视黄醇结合蛋白、微量清蛋白、转铁蛋白及β2微球蛋白增多见于肾小管功能损害。4、生化：血尿素肌酐比值大于正常10:1；5尿液诊断标准：尿钠水平增加、尿液渗透压下降、尿肌酐与血肌酐比值下降。单侧肾梗阻时，对侧可进行代偿，临床上没有表现。《实用儿科临床杂志第22卷第5期》三、发病机制当由于某种原因引起上尿路梗阻,导致尿液排出受阻,肾盂及肾小管压力增高,肾盂等集合系统扩张,肾间质水肿,局灶性炎症细胞浸润,最终导致肾间质纤维化及肾萎缩.1、多肽生长因子①转化生长因子：实验证明TGFβ能够促进成纤维细胞增殖和调节细胞外基质合成,其表达升高与多种原因引起的肾纤维化有密切关系,被认为是肾纤维化最重要作用因子之一②表皮生长因子：相关报道称人先天性肾积水中EGF和EGFmRNA表达显著减少,其改变可能与慢性肾损伤和肾萎缩有关③研究表明IGF-Ⅰ能够促进肾脏生长,而且研究也显示IGF-Ⅰ参与梗阻性肾病的病理生理过程。报道了双侧输尿管严重梗阻的胎儿尿液中IGF-Ⅰ水平明显升高,认为可能与IGF-Ⅰ促进肾脏代偿性生长作用有关。④在肾脏发育过程,HGF与肾形态形成、间质-上皮转变有密切关系。Mizuno等实验发现鼠单侧输尿管结扎后,患侧肾HGF表达在结扎后第3天达到高峰、而后显著下降(7天),这与肾小管细胞增殖变化相一致,与肾小管细胞凋亡之间也存有相关性,提示HGF参与梗阻性肾病发生发展的过程2、肾素-血管紧张素系统与梗阻性肾病实验表明肾脏等泌尿系统的器官组织正常生长、发育依赖于肾素-血管紧张素系统(RAS)完整性,RAS在细胞增殖、凋亡和细胞外基质的自我平衡的相互调节关系中起着重要作用3、氧自由基与梗阻性肾病4、细胞凋亡与梗阻性肾病5、其它调控因子与梗阻性肾病国外医学泌尿系统分册《梗阻性肾病发病机制的研究现状》四、根据TheNorthAmericanPediatricRenalTransplantCooperativeStudy(NAPRTCS)的数据显示:梗阻性肾病是引起儿童肾功能不全的首要原因。同时也是导致成人急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)的主要原因之一。早期诊断并及时解除梗阻对于肾脏功能的预后具有重要意义，将有利于最大程度减缓肾脏损害甚至逆转肾功能。主要的肾脏病理改主要的细胞机制是：①肾小管管腔扩张、细胞表型转化、细胞凋亡。②肾脏间质炎症。③球管失衡，逐渐间质纤维化。这3个过程相互作用，互相重叠，最后导致肾小管萎缩，。肾脏间质纤维化，肾单位缺失。梗阻性肾病发生AKI的预后有多项单中心研究证实，住院患者中AKI比例大约占5％，危重患者中AKI的发生率更高，达到25％～30％，并且其中大约5％的患者需要肾脏替代治疗。在泌尿外科疾病中，AKI是下列疾病的合并症：梗阻性肾病，尿脓毒症，复杂肾脏手术后，孤立肾等。多项研究表明发生AKI与否，是患者死亡的独立危险因子。值得注意的是即使肾功能稍有下降同样被认为提示预后差。五、新的生物学标记在梗阻性肾病的意义：1、人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白分子(NGAL)主要是由中性粒细胞分泌的，同时包括近端肾小管细胞在内的各种上皮细胞均可以分泌NGAL，NGAL是一种25kDa的蛋白质。尿NGAL是一个能够预测AKI的生物学标记。在肾脏受到损伤的2h内就升高。在正常的肾脏、肺、胃和结肠组织中NGAL表达较低。然而，当上皮细胞受到损害时NGAL表达显著升高，主要是由。肾小管上皮细胞分泌并释放口。在小鼠动物模型研究中和人类AKI研究中，利用基因芯片分析，证明NGAL是梗阻性肾病患者肾脏缺血和肾毒性损害后最早最显著的敏感基因之一。在一些临床前试验中发现在早期AKI血和尿中就检测到NGAL蛋白，这一改变早于肾脏的功能性改变2.白介素一18(IL一18)是一种炎性细胞因子，当肾缺血损伤时IL一18在近端小管细胞内被激活，从尿中排出。3.CystatinC是半胱氨酸蛋白酶抑制因子，由有核细胞不断地生成并释放。它能自由的从肾小球滤过。由于CystatinC受肌肉量的影响不明显，因此认为CystatinC较血肌酐更能准确的预测肾小球滤过率。CystatinC同样也是梗阻性肾病所致AKI的生物学标记之一。4、肾损伤分子-1(KIM—1)是一种跨膜蛋白，人类AKI研究和动物模型研究均显示在梗阻性肾病患者缺血和肾毒性损伤时肾近端小管细胞大量分泌KIM—I。一些研究已验证KIM一1为预测AKI的生物学标记之一。