帕金森病的诊断-上海交通大学医学院瑞金医院神经内科

上海第二医科大学附属瑞金医院神经内科帕金森病（Parkinson'sdisease,PD）是一种常见的老年神经系统变性疾病。以震颤、强直、少动和姿势性反射障碍为其主要临床特征。主要病理改变是黑质纹状体及其通路多巴胺能神经元变性、死亡。其病因尚未完全清楚。临床上又称之为原发性或特发性帕金森病（IdiopathicParkinson'sdisease）。很多种疾病或因素可以产生类似PD的临床症状和病理改变，临床上称为帕金森综合征继发性帕金森综合征：有明确病因者遗传变性帕金森综合征：遗传因素相关者帕金森叠加综合征：在黑质纹状体系统变性基础上尚有其它中枢神经系统多种病变感染：嗜睡性脑炎、慢病毒(Creutzfeldt-Jakob病)、梅毒、AIDS、其他脑病药物：多巴胺受体阻滞剂：抗精神病药如吩噻嗪系，三氟拉嗪、奋乃静、氟奋乃静、丁酰苯系，氟哌啶醇、哒罗哌丁苯、Dibenzoxaphine、克塞平止吐药：灭吐灵、甲派氯丙嗪降压药：利血平、α-甲基多巴Ca++阻滞剂：氟桂嗪、脑益嗪毒物：MPTP、一氧化氮、锰、汞、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性：多发性梗塞外伤：拳击性脑病其它：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、肝脑变性、脑瘤、正常颅压脑积水、中脑空洞症Huntington病、Wilson病、苍白球黑质变性橄榄桥小脑萎缩(OPCA)、脊髓小脑变性家族性基底节钙化家族性帕金森综合征伴周围神经病神经棘红细胞增多症进行性核上性麻痹、Shy-Drager综合征纹状体黑质变性帕金森综合征－痴呆－肌萎缩性侧索硬化常染色体显性Lewy体病皮质基底神经节变性、Alaheimer's病偏侧萎缩症帕金森综合征原发性帕金森病诊断国外推荐帕金森病的诊断环节如下：1．传统的帕金森病诊断标准，确定帕金森病⑴运动减慢，加下列三项中的1项：①静止性震颤，4-6Hz；②强直，通常是“铅管样强直”或“齿轮样强直”，存在于肢体、颈部或躯干等；③姿势不稳，排除视觉性、小脑性、深感觉性。⑵排除帕金森综合征⑶确定病人是否具有更特异性的修订的帕金森病的诊断标准，必要时可结合左旋多巴实验或阿朴吗啡实验。原发性帕金森病诊断修订的帕金森病的诊断标准具有下列特征三项以上：a.起病：在一个或多个肢体的运动缓慢、频率为4-6、静止性震颤，b.明显的单侧分布起病形式。c.强直，“铅管样”或“齿轮样”，伴有面部、躯干或肢体的运动减慢或减少、姿势异常d.在治疗的两个月内对左旋多巴反应良好（改善33%-100%）。原发性帕金森病诊断2．影像学诊断：脑部的MRI，CT3.神经功能显像诊断原发性帕金森病诊断典型的锥体外系症状肌僵直、震颤及运动减少单侧肢体首先起病左旋多巴制剂反应效果佳原发性帕金森病诊断诊断并不难原发性帕金森病诊断不典型的临床特征：核上性眼肌麻痹、小脑和锥体系征，发病早期出现痴呆和自主神经功能障碍或步态障碍需要排除帕金森综合征无症状期无法诊断出现症状医师主观判断临床诊断缺乏客观指标失去时机神经保护治疗和基因治疗尸检后的病理诊断符合率75%原发性帕金森病诊断原发性帕金森病诊断神经功能显像DAT显像DR显像代谢功能显像神经功能显像临床应用研究诊断和病情监测早期诊断疗效监测鉴别诊断异动症机制研究PD病变局限于黑质纹状体系统，结构显像手段如CT、MRI对其诊断或病情观察帮助不大，而病变部位功能显像则对其诊断具有很大潜力。PD的神经功能显像神经功能显像（PET和SPECT）可在体观察PD患者DA能神经末梢以及纹状体神经元功能变化，来诊断PD亚临床状态，区别PD和帕金森综合征，而且还可定量评估各种治疗措施的有效性。PD的神经功能显像PET—正电子发射同位素14O（半衰期2.1min）13N（半衰期10min）11C（半衰期20min）18F（半衰期109min）半衰期较短，需回旋加速器生产PD神经功能显像常用核素SPECT—γ射线发射同位素99mTc（半衰期6h）123I（半衰期13h）131I（半衰期8d）PD神经功能显像常用核素PET操作复杂，价格昂贵，临床应用受限，主要用于代谢显像SPECT设备比较普及，价格相对低廉.示踪剂同位素半衰期长，延迟扫描图像感兴趣区/非感兴趣区放射活性比值较高。但其图像空间分辨率差。主要用于受体以及多巴胺转运蛋白（DAT）显像工作。PD神经功能显像DR和DAT功能显像黑质-纹状体DA能系统中，神经冲动传至神经末梢时，DA自突触前膜的囊泡内释放至突触间隙，并作用于突触后膜相应的DR；这些DA递质失活过程中约75%的DA由位于突触后膜的DAT再摄取至突触前膜，以待重新利用。突触前膜DA释放量的改变，不仅使突触后膜的DR出现上调或下调变化，而且突触前膜的DAT也会发生相应的密度或功能变化，DAT的改变可能比DR的改变更为敏感、直接。DR和DAT功能或密度的变化是反映DA能神经系统功能的一个重要指标，DR和DAT的功能显像有助于对PD的认识。DR和DAT功能显像DAT功能显像原发性帕金森病诊断多巴胺转运蛋白DATDAT是位于纹状体DA能神经元突触前膜的一种膜蛋白DAT功能或密度的改变与DA能神经元数量的变化相一致。早期PD患者的DAT密度明显下降。采用123I-β-CITSPECT功能显像发现人DAT主要分布在基底节和丘脑，其次为额中回，在小脑几乎未见显像。DAT显像示踪剂PET检测示踪剂：11C-nomifensine11C-CFT（WIN35，428）11C-RTI-3218F-β-CIT18F-FPCITSPECT检测示踪剂—主要是可卡因衍生物123I或131I标记纹状体/小脑放射活性比值显像延迟β-CIT（RTI-55）最高第2天FP-CIT以及IPT稍低3小时123I-FP-CIT和IPTSPECT检测DAT功能更为常用此外还有99mTc-TRODAT-1等核素示踪剂DAT示踪剂DAT显像动物实验PD大鼠模型DAT放射自显影大鼠纹状体125I-beta-CITA正常对照B部分损毁C完全损毁大鼠纹状体99mTC-TRODAT-1A正常对照B部分损毁C完全损毁DAT显像动物实验PD大鼠模型DAT放射自显影PD大鼠损毁侧DAT功能与DA含量之间相关性00.511.522.533.54正常大鼠部分损毁完全损毁B-CITTRODAT-1DA含量DAT显像动物实验PD小鼠模型DAT放射自显影125I--CIT小鼠纹状体A对照组BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天DAT显像动物实验PD小鼠模型DAT放射自显影99mTc-TRODAT-1小鼠纹状体A对照组BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天PD小鼠模型DAT功能与DA含量之间相关性00.511.522.533.5对照组MPTP1dMPTP3dMPTP5dMPTP7dB-CITTRODAT-1DA含量DAT显像动物实验PD猴模型DAT放射自显影99mTc-TRODAT-1SPECT正常对照偏侧PD模型DAT显像动物实验PD猴模型DAT放射自显影正常对照偏侧PD模型123I--CITSPECT偏侧PD猴纹状体DAT显像动物实验PD猴模型131I--CIT放射自显影PD猴模型131I--CIT放射自显影01000200030004000500060007000壳核尾核额叶颞叶未损毁侧损毁侧131I-β-CIT在PD猴脑ROI灰度值临床研究Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT检测了113名PD患者的DAT功能，结果发现PD纹状体放射活性比正常人（经过年龄校正）降低45%。表明DAT功能或密度降低45%，DAT功能水平与临床上PD少动、肌僵直、躯干症状以及日常生活能力评分相一致，而与震颤无关。Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT纹状体DAT功能降低与疾病严重程度密切相关，Hoehn-YahrI、V分别级降低35%和72%。Marek等（1997）—123I-β-CITSPECT平均病程为15个月的早期PD病人纹状体123I-β-CIT摄取以每年平均12%的速度降低，并推测PD亚临床期为4年。临床研究123I--CITSPECT人纹状体A正常人BHoen-YahrI期CHoen-YahrIV期DR功能显像原发性帕金森病诊断多巴胺受体（DR）DR都是细胞膜受体，是与鸟核苷酸结合蛋白（G蛋白）相偶联的受体家族中的成员。目前已克隆了5种不同的DRD1类：D1R和D5R；能使腺苷酸环化酶（cAMP）激活D2类：D2R、D3R和D4R；能使cAMP抑制D1RD5RD2RD3RD4R染色体定位5q35.14p15.1-16.111q22-233q13.311p15.5氨基酸序列（人）446477414/443400387氨基酸序列(大鼠)446457414/444446385mRNA3.8kb3.0kb2.5kb8.3kb5.3kb分布黑质纹状体黑质纹状体伏隔核伏隔核嗅球海马嗅球下丘脑下丘脑伏隔核额叶延髓中脑嗅球多巴胺受体（DR）D1R广泛分布于中枢神经系统中的DA能神经通路，其中主要是黑质纹状体通路中分布于纹状体非胆碱能中间神经元的胞体，是突触后受体。D2R则位于黑质纹状体DA能神经元胞体和突触前膜，既是突触前也是突触后受体。D1R和D2R功能之间存在协同作用，D1R对D2R有“允许”作用。多巴胺受体（DR）DR显像示踪剂PET和SPECT都可用于DR显像。D1R和D2RPET示踪剂：11C-SCH23390（D1R拮抗剂）和11C-Raclopride（D2R拮抗剂）D1R和D2RSPECT示踪剂：123I-IBZP（特异性与D1R结合）和123I-IBZM（特异性与D2R结合）。SPECT操作简便、经济，D2R主要应用123I-IBZM—SPECT显像。相关研究—诊断刘振国教授等利用131I-IBZMSPECT检测MPTP制备的偏侧PD模型猴D2R功能，发现损毁侧纹状体D2R出现超敏。王坚等（1998）对PD患者基底节D2R功能状态的研究，发现早期未服用多巴制剂的PD患者病侧基底节D2R存在上调现象；长期应用多巴制剂的中晚期PD患者双侧基底节D2R功能降低。检测D2R的功能状态可能有助于PD的早期诊断。PD大鼠模型125I-IBZM放射自显影图像A正常对照B部分损毁C完全损毁PD小鼠模型125I-IBZM放射自显影图像A对照组BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天相关研究—异动症PD在左旋多巴治疗几年后出现异动症，多认为与D1R和D2R超敏有关，近期研究资料并不完全支持这一观点。异动症机制研究Turjanski等（1997）未用药组患者症状对侧壳核D2R活性增高14%；用药组患者尾核D2R活性降低16%，壳核D2R活性在正常范围，在尾、壳核的D1R活性均降低10%。根据异动症有无出现，将用药组再分为二组，发现二组之间尾壳核D1R和D2R之间无差别，认为长期服用左旋多巴会导致尾核D2R、尾、壳核D1R功能下降。但异动症的出现可能与纹状体DR无关。异动症机制研究Antonini等（1997）—11C-raclopridePET9例PD患者进行长期D2R功能观察，9例患者最初均未用药治疗，使用左旋多巴和DR激动剂治疗3-5年后，其中7例出现运动症状波动。最初PET显像壳核D2R功能增强，尾核D2R功能正常；3-5年后，尾、壳核D2R功能均降低；与正常健康人比较，尾核D2R功能下降，而壳核D2R功能正常。长期左旋多巴治疗使PD患者纹状体D2R下调，可能与药物治疗有关，但也可能与疾病本身黑质纹状体DA能神经元变性有关。原发性帕金森病诊断代谢功能显像代谢功能显像18F-DopaPET18F-DGPET其中以18F-DopaPET显像在PD诊断和早期诊断、疗效及病程进展监测等方面应用最为广泛，敏感性及特异性均强代谢功能显像临床应用研究诊断及早期诊断疾病进展程度评估疗效评价鉴别诊断18F-DopaPET显像最早应用于PD在体DA能神经末梢功能检测。18F-Dopa静脉注射后由黑质纹