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消化病历讨论普内科2019/12/242病例1张××，男性，35岁。主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。2019/12/243既往史：既往史无肝炎病史。体格检查：T36.7℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率96次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：入院后急检：血常规：WBC16.16×109/L，NE91.14%，RBC5.26×1012/L，HGB164g/L；凝血常规PTA124%，FBG5.65g/L；血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。2019/12/245问题1该病例有哪些临床特点？①青年男性；②病程长；③上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；④间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。2019/12/247问题2为明确诊断还应追问哪些病史？应追问的病史：①上腹部疼痛有无节律性；②有无季节性；③有无NSAID类药物服用史；④呕血前腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现，每年秋季复发，每次持续约1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼痛加剧，出血后减轻。无NSAID类药物服用史。2019/12/249问题2为明确诊断还应做哪些辅助检查？为明确诊断，应做以下检查：血常规、便常规、肝功能、肝炎病毒标志物、肾功能、电解质、胃镜、腹部超声等。结果如下：血常规：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB96g/L，PLT260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。2019/12/2411问题3结合该患者病史特点，上消化道出血的病因考虑是什么？其诊断依据是什么？该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡，其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕血前疼痛加剧，出血后减轻。2019/12/2413问题4上消化道出血还有哪些常见病因，应如何鉴别？①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血本病往往有慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状，肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部超声有肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上消化道出血大约1/3是溃疡所致。2019/12/2415②急性胃黏膜病变本病起病急，突然出现呕血，往往有诱因，如情绪激动、大量饮酒、服用NSAID类药物、创伤、手术等应激状态下可发生出血。③胃癌溃疡型胃癌可有出血，多发生于老年人，可有上腹部疼痛，纳差，体重减轻等症状，胃镜检查结合黏膜活检可明确诊断。2019/12/2416问题5上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？多主张在出血后24～48小时内进行，一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。2019/12/2418问题6如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断？成人每日消化道出血5～10ml便隐血试验出现阳性；每日出血量50～100ml可出现黑便；胃内储积血量250～350ml可引起呕血。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰竭表现。2019/12/2420问题7如何判断是上消化道还是下消化道出血？呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但上消化道出血短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃镜检查。2019/12/2422问题8该患者贫血的原因有哪些？可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。2019/12/2424问题9本例内科治疗措施有哪些？本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。2019/12/2426这是一个典型的非静脉曲张性出血病例，通过本病例可以掌握上消化道出血的诊断流程。①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出血。②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险程度为轻度，该患者不必接受重症监护治疗且预后较好。③根据出血的特点考虑为上消化道出血。④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血短评2019/12/2427⑤通过胃镜检查和HP检测明确了出血病因。值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无典型症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发现，尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血量较大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要求应早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治疗。正常胃镜下所见胃底、贲门胃体粘膜皱襞胃角幽门前区幽门十二指肠球部十二指肠降部十二指肠乳头十二指肠乳头2十二指肠球部粘膜消化性溃疡内镜图谱胃溃疡十二指肠溃疡胃角溃疡十二指肠溃疡82岁男性，间歇性的消化不良。胃镜下见胃体近端大溃疡，倒镜时明显。病理活检为良性。虽然后者无消化道出血史，在溃疡面上可见一血管斑点，提示至少有出血倾向。45岁男性，在服用糖皮质激素治疗类风湿性关节炎（未用NSAIDs）。症状主要为消化不良。胃镜下见胃窦1cm溃疡，溃疡表浅，边缘光滑，良性。门脉高压性胃病门静脉高压患者胃底、体粘膜典型的斑点状、鳄鱼皮样改变，肉眼下与胃炎相似，病理呈典型的伴炎性活动的淤血改变，为消化道出血的常见原因之一。胃癌胃溃疡恶变溃疡型胃癌Dieulafoy's病74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。70岁女性，以呕血入院，倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。其他胃的疾病贲门粘膜撕裂伤76岁男性，表现为贫血和大便隐血试验阳性，胃镜下胃窦、胃底、胃体均可见明显的毛细血管扩张70岁男性，因上腹痛行胃镜检查，胃窦部见血管扩张内镜下蛔虫的图片谢谢2019/12/2461