检验项目的临床应用评价.

第四章检验项目的临床效能评价第四章检验项目的临床效能评价第四章检验项目的临床效能评价临床实验室的任务•预防•诊断•效果监测•预后评价客观依据提供第四章检验项目的临床效能评价实际工作中面临的问题•哪些检验项目可提供最好的证据?该检验项目结果是否可靠?哪一种方法可以获得最佳的成本效果？•哪一种检测实验组合是解决问题最为有效的途径？•如何把实验结果与收到的临床信息有机地结合在一起？第四章检验项目的临床效能评价第四章检验项目的临床效能评价第一节检验项目临床效能评价内容和意义第二节检验项目临床效能评价的研究设计第三节检验项目临床效能评价方法第四节提高检验项目效率的方法第四章检验项目的临床效能评价掌握：评价指标：①灵敏度与特异度②预测值与似然比③ROC曲线课程要求第四章检验项目的临床效能评价熟悉：1.检验项目临床效能评价的内容2.检验项目临床效能评价的研究设计了解：提高检验项目效率的方法课程要求第四章检验项目的临床效能评价一个检验项目，特别是新的检验项目在临床应用时，除方法学的评价外，还需从临床应用价值进行评价，该检验项目在临床诊断和治疗指导中的作用如何进行评价如实验室开展此检验项目时，还需适用性评价第一节检验项目临床效能评价内容和意义第四章检验项目的临床效能评价第一节检验项目临床效能评价的内容和意义一、检验项目临床效能评价的意义二、检验项目临床应用证据评价原则第四章检验项目的临床效能评价一、检验项目临床效能评价的意义•方法学评价目的是保证检验项目方法准确可靠•临床效能评价的意义是：√了解项目对疾病的诊断和治疗的影响与价值，选择合理、可靠、有效的临床检验项目√正确判断检验结果对于某疾病诊断的贡献大小，从而确定和执行合理的医疗决策第四章检验项目的临床效能评价一、检验项目临床效能评价的意义•作为实验室工作人员，面临下述情况时：√选用新检验方法取代旧方法√引进新的检验方法√停用旧方法√想了解目前检验方法的功能和效果•就应对检验方法学进行评价和临床效能进行评价第四章检验项目的临床效能评价检验项目的严格评价内容•技术性能评价（检验方法学的评价）•诊断性能评价•结果评价•经济效能评价（仪器、试剂、效率）第四章检验项目的临床效能评价诊断性能评价•检验方法学评价之后，应进行：临床敏感度、临床特异度、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测等诊断性能的评价第四章检验项目的临床效能评价结果评价•对诊断决策、治疗决策和患者诊治结果的影响√某项检验项目的应用是否影响了临床医师的决策？√患者是否减少了就医的次数？减少了医疗用药？缩短了住院日？减少了不当的额外检查？减少了再次入院次数?能否早期出院返回工作岗位?是否寿命得到延长、生活质量得以提高?√某疾病的发生率或死亡率是否有所下降?第四章检验项目的临床效能评价二、检验项目临床应用证据评价原则•任何一个检验项目用于临床之前都必须经过科学的评价：方法学评价及临床效能评价•遵循循证医学（EBM）原则•循证医学的原则在检验医学中的应用，产生了循证检验医学（EBLM）第四章检验项目的临床效能评价二、检验项目临床应用证据评价原则•循证检验医学是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上,研究检验项目的临床应用价值•为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用、最经济的检验项目及最合理的组合第四章检验项目的临床效能评价临床效能评价的内容•主要从三个方面予以考虑：√真实性√可靠性√实用性（适用性）第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价•真实性：反映患病实际情况的程度•真实性包括：√灵敏度√特异度灵敏度和特异度是临床应用评价的2个基本指标第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价1.被评价的试验和标准诊断法进行盲法对比研究•标准诊断法（金标准）是指对某疾病诊断最可靠的方法•“金标准”才能正确诊断患者是否患有某病或不患有某病，正确评价某一试验的临床价值第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价1.被评价的试验和标准诊断法进行盲法对比研究•“金标准”通常指的是病原学检查、细胞学检查、活体组织检查、尸检、特殊影像检查、长期随访结果、临床专家共同制定被公认的最新诊断标准•检验方法，即使是公认的参考方法，在临床应用评价时，不要简单看作为“金标准”，务必注意第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价2.研究对象的选择恰当•病例组：经标准诊断法明确诊断，有各型病例√早期、中期、晚期病例√治疗前、治疗后的病例√典型及不典型病例•对照组：经标准诊断法诊断为无该病患者•统计学要求，病例组、对照组样本量应30例以上第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价3.参考区间的确定恰当•参考区间：介于参考上限和参考下限之间的值•如是本实验室确定的，则要考虑其正常人群的选择、样本数量的确定、测定方法的可靠性、数据处理等方面是否正确•如是采用文献资料，则应考虑是否适合本地区，有无进行验证第四章检验项目的临床效能评价（二）可靠性的评价•可靠性：是指一项诊断试验在完全相同的条件下，重复试验时获得相同结果的稳定程度√某试验应用于另一组病例具有相同真实性√实际上就是考察其复现性√即对原评价进行验证的问题%100试验总次数的次数重复试验获得相同结果符合率第四章检验项目的临床效能评价真实性与可靠性关系A试验：真实且可靠B试验：真实但不可靠C试验：不真实但可靠D试验：不真实又不可靠第四章检验项目的临床效能评价（三）适用性的评价•需多方面进行评价：√该项目是否有利于疾病的诊断、治疗和预防策略，得到最佳的健康服务的结果√成本和效益情况第四章检验项目的临床效能评价（三）适用性的评价•技术难度：人员要求、设备要求•可行性：标本采集和处理、储存要求、检测物的变化频度，试验前的准备要求，药物等易干扰程度•实验环节和流程复杂程度，实验时间长短•实验对象接受程度第四章检验项目的临床效能评价第二节检验项目临床效能评价研究设计一、确定研究目标二、样本的总体和抽样计划三、金标准和评价指标四、估算样本量和避免偏倚第四章检验项目的临床效能评价①评价的项目②观察内容③该研究的临床实际意义④这是一个新项目、新应用成熟的项目或已应用成熟的项目⑤已有类似的或可以与之竞争的项目一、确定研究目标第四章检验项目的临床效能评价二、样本的总体和抽样计划•研究的样本总体要考虑患者的分布特征：人口统计学、症状体征、合并症以及疾病的阶段、程度、部位等•应包含不同临床机构或地理位置的患者如何合理地识别接受试验的患者第四章检验项目的临床效能评价二、样本的总体和抽样计划•用于评价的受试对象包括两组√被金标准证实的患者作为病例组•应包括各种病例•避免选择偏倚√金标准证实为未患该病的人作为对照组•应选择无目标疾病的病例•可以是健康者或其他疾病的患者第四章检验项目的临床效能评价•金标准是指当前为医学界公认的诊断疾病最可靠的方法（病理诊断肿瘤），或是一种被广泛接受或认可的高灵敏度和特异度的诊断方法•金标准能正确区分受试者患病与否，若金标准选择不妥，可能会造成错误分类，影响对该临床检验项目的正确评价三、金标准和评价指标第四章检验项目的临床效能评价三、金标准和评价指标•灵敏度和特异度是最基本的准确度指标•还有综合指标：准确度、尤登指数、似然比•考虑了患病率的预测值•直观明确的受试者工作特征曲线第四章检验项目的临床效能评价四、估算样本量和避免偏倚•新检验项目是否具有临床意义，必须与金标准的诊断作对比（灵敏度、特异度）•按照估计总体率样本含量估算方法，计算病例组样本含量n1，对照组样本含量n2,△为容许误差第四章检验项目的临床效能评价四、估算样本量和避免偏倚•通过选择可靠的金标准•严格地选择研究对象•以盲法同步用被评价检验项目测试研究对象•以避免信息偏倚•同时应注意统计学的正确使用第四章检验项目的临床效能评价第三节检验项目临床效能评价方法一、敏感度和特异度二、预测值和似然比三、ROC曲线分析四、临床应用评价指标的综合分析第四章检验项目的临床效能评价第三节检验项目临床效能评价方法•检验项目临床效能评价指标：①灵敏度②特异度③预测值(阳性预测值、阴性预测值)④诊断效率(阳性似然比、阴性似然比)第四章检验项目的临床效能评价有病无病合计阳性真阳性（a）假阳性（b）a+b阴性假阴性（c）真阴性（d）c+d合计a+cb+da+b+c+d一、灵敏度和特异度1.四格表的应用诊断性试验金标准第四章检验项目的临床效能评价2．评价指标的计算灵敏度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)特异度(specificity，SPE)=d／(b+d)阳性预测值=a／(a+b)阴性预测值=d／(c+d)诊断指数=敏感度+特异度诊断效率(准确度)=(a+d)／(a+b+c+d)100%阳性似然比=敏感度/(1－特异度)阴性似然比=(1－敏感度)／特异度一、灵敏度和特异度第四章检验项目的临床效能评价一、灵敏度和特异度•灵敏度又称真阳性率（TPR）是金标准诊断全部有病病例中，被评价检验方法结果为阳性的病例所占全部有病病例的比例•SEN=a／(a+c)•反映检出患者的能力，该值越大，漏诊病例(漏诊率)越少第四章检验项目的临床效能评价一、灵敏度和特异度•特异度又称真阴性率（SPE）在金标准诊断全部无病病例中，被评价检验方法结果为阴性的病例所占全部无病病例的比例•SPE=d／(b+d)•真阴性例数越多，则特异度越高，误诊病例(误诊率)越少第四章检验项目的临床效能评价一、灵敏度和特异度•灵敏度与特异度是评价一项检验项目真实性的两个基本指标•从理论上讲，一项理想的检验项目其灵敏度、特异度最好均为100％•即假阳性与假阴性均为零，无一漏诊与误诊•实际上灵敏度和特异度是矛盾的统一体，随着诊断分界点的变化而变化第四章检验项目的临床效能评价敏感度和特异度是矛盾的统一体，如图所示，他们随着诊断分界点（阈值）的变化而变化第四章检验项目的临床效能评价测定值D正常人患者频数DFNFP测定值正常人患者频数TNTP3.诊断分界点当健康分布与患者分布没有重叠,取中间一点(D点)分界值假阳性和假阴性均为0。这是一种理想模式，目前没有这样检验项目，许多检验项目健康人与患者结果分布有交叉一、灵敏度和特异度图4-2理想的检验项目健康群体与患者群体分布图4-3实际的检验项目健康群体与患者群体分布第四章检验项目的临床效能评价一、敏感度和特异度•分界值的高低直接影响检验项目诊断性试验评价指标•在这种情况下，一般是先初步确定几个分界值•分别计算真阳性、真阴性、假阳性、假阴性数值•进一步计算诊断灵敏度、诊断特异度等指标•最后根据早期诊断、疗效观察、流行病学调查等各种不同目的确定分界值第四章检验项目的临床效能评价4.尤登指数：又称正确指数•是指灵敏度和特异度之和减去1•是综合评价真实性的指标，理想的试验应为1•计算公式为：尤登指数=（灵敏度+特异度）-1一、敏感度和特异度第四章检验项目的临床效能评价二、预测值和似然比1.预测值（PV）是表示试验能做出正确判断的概率。分为：√阳性预测值(PPV)√阴性预测值(NPV)第四章检验项目的临床效能评价•阳性预测值：诊断试验出现阳性的全部事例中，有病患者出现阳性所占的比率•阴性预测值是诊断试验出现阴性的全部事例中，无病患者出现阴性所占的比率二、预测值和似然比第四章检验项目的临床效能评价•试验的敏感度愈高，阳性预测值就越高特异度越高的试验，阴性预测值就越好•检验项目的敏感度和特异度并不能完全决定检验的阳性预测值•与人群某病的患病率有关二、预测值和似然比第四章检验项目的临床效能评价二、预测值和似然比2.似然比（LR）表达的是患某种疾病的患者所测定不同结果范围中，患该病与不患该病的比值√阳性似然比(+LR)√阴性似然比(-LR)第四章检验项目的临床效能评价•阳性似然比(+LR)=真阳性率(TPR)/假阳性率(FPR)=灵敏度/（1-特异度）•当就诊者的该诊断试验结果为阳性时，其患病与不患病的机会的比值•比值越高，说明检验结果阳性时，诊断为某病的概率越大，该检测方法确诊疾病的能力就越强二、预测值和似然比第四章检验项目的临床效能评价•阴性似然比(-LR